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重症肌无力是累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病，严重时可累及呼吸肌造成呼吸衰竭，称作“危象”，12%～16%的重症肌无力患者可发生呼吸衰竭［1］。重症肌无力并发呼吸衰竭患者病情危重，恰当的护理对病情恢复至关重要。2004年1月～2006年3月，我科通过对15例重症肌无力并发呼吸衰竭患者的护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例患者全部临床确诊为重症肌无力，男9例，女6例，年龄17～64岁，平均42.3岁；肌无力危象11例，胆碱能危象4例；均先气管插管，气管切开10例。诊断标准［2］：（1）呼吸无力、困难；（2）发绀；（3）不伴或可伴意识障碍；（4）动脉氧分压<60mmHg伴或可伴动脉二氧化碳分压>50mmHg。全部病例一旦确诊或高度怀疑呼吸衰竭，立即经气管插管，用人工呼吸机进行通气，并根据患者情况调节呼吸机的各项参数。
1.2 结果
15例重症肌无力并发呼吸衰竭患者，除1例并发慢性支气管炎死于心力衰竭外，其余均顺利康复出院。机械通气时间12h～11天，平均4.2天。
2 护理
2.1 密切监护病情变化
将患者置于室温24℃～26℃的空调室内，作重症监护，备足各种抢救药物及器械，监测患者体温、脉搏、血压、呼吸频率、血氧饱和度的变化，并做好记录，若患者烦躁不安、呼吸困难、气管内分泌物多、无力排痰、面色潮红、末梢发绀，则表示自主呼吸无力。感染是诱发肌无力危象最常见的原因，若住院期间体温升高应提高警惕；危象的早期表现可能是焦虑、心慌、气短、端坐呼吸、明显疲劳、恐惧感；应注意肌肉的无力程度，特别是咽喉部、颈部肌肉和呼吸肌，言语断续、鼻音、鼻孔反流和呛咳提示咽腭无力，咳嗽无力提示肋间肌无力，呛咳和咳嗽无力时误吸的危险增加；不能抬头或坐位时头部下垂提示颈部肌肉无力,也是呼吸衰竭前的常见现象。血氧饱和度监测发现进行性下降也提示将发生呼吸衰竭。
2.2 呼吸衰竭前后呼吸道的护理
2.2.1 抗生素积极控制肺部感染
卧床时间长、经口插管、人工气道对气管黏膜的刺激及原有感染等，均可增加肺部感染的机会，呼吸衰竭时痰液不易咳出使感染不易控制，故应痰培养加药敏联合选用有效抗生素。此外，应注意空气及周围环境的隔离消毒。
2.2.2 充分痰液引流
给予定时体位引流、翻身、拍背，机械通气后及时吸净呼吸道内痰液，吸痰时严格无菌操作，动作要稳、准、快。每次操作将吸痰管插入直至遇到阻力，即吸痰管顶端达到隆突的水平，用旋转手法边吸边退,吸引时间<15s/次。
2.2.3 加强呼吸道湿化
采用超声雾化吸入方法，吸入气体的温度以32℃～35℃为宜。人工呼吸建立后上呼吸道加温、湿化功能丧失，为维护呼吸道黏液、纤毛系统的正常生理功能，预防呼吸道黏膜低温干燥而造成的呼吸道痉挛，我院采用无菌蒸馏水20ml加α-糜蛋白酶4000u，并根据痰培养结果加用敏感抗生素进行雾化吸入。
2.3 气管插管的护理
当患者出现呼吸节律不规则及频率变化时，尽早吸痰，如经吸痰及加大吸氧浓度等处理后呼吸节律及频率仍无改善，应尽早进行经口气管插管通气。在机械通气时，及时清除口、鼻腔及气管套管口周围分泌物，口腔护理每日2次，密切观察机器运转是否正常，患者呼吸幅度、节律与辅助呼吸是否同步，根据患者具体情况保持各项参数在正常范围内，若患者安静、胸廓起伏好、口唇红润、血压及脉搏平稳，表示通气良好。患者病情稳定呼吸有力后，停机观察或间断停机观察，不可急于拔管，我科经验为待患者出现正常自主呼吸12h以上方可拔管。因气管插管时间过长易引起气道压迫损伤，我科持续气管插管均不超过72h，若48h内病情无明显好转应积极准备气管切开。
2.4 气管切开的护理
气管切开可减少呼吸道无效腔，增加通气量，便于控制肺部感染，有效地改善通气功能。气管切开机械通气时，应密切注意呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警信号，检查管道是否漏气、接管是否脱落、气道压力高低是否合适等，定时抽动脉血做血气分析，根据结果调整呼吸机参数；观察套管系带松紧是否合适、有无切口渗血及皮下气肿。更换敷料每日1～2次，有污染时及时更换，内套管煮沸消毒，所有护理均执行无菌操作。床边备气管切开包，便于脱管及时抢救。气管囊内充气适宜，控制在2.45kPa以下，2～4h放气1次，每次放气时间一般不超过5min，放气时可加大潮气量200ml左右，以满足换气需要。当呼吸机发生故障或停电机器停止工作时，应急用简易呼吸气囊行人工呼吸，手法控制潮气量，以支持患者的呼吸。当患者自主呼吸频率≥16次/min，潮气量>5ml/kg，能咳嗽排痰、手握力好、生命体征平稳即可考虑脱机［3］。使用SIMV通气方式，将呼吸频率每小时下调2次/min，直至4次/min并维持通气30min，病情稳定可脱机。
2.5 脱机后护理
脱呼吸机后仍需将呼吸机备于床旁，以防呼吸衰竭复发。密切监测患者呼吸频率、胸廓起伏大小、末梢循环、血压、心率等，若通气欠佳或呼吸道分泌物积聚再次引起缺氧，应及早重新进行机械通气。笔者曾遇到1例脱机后3h再发呼吸肌无力而需再次机械通气者。
2.6 加强身心护理，增强患者体质
早期可给予全胃肠外营养，如输入白蛋白、乳化脂肪，补充多种维生素等，随着胃肠功能恢复，应逐步采用鼻饲及胃肠外营养相结合的方法，给予高热量、高蛋白饮食，适当限制高碳水化合物，以免产生肠胀气加重呼吸困难。对患者给予耐心合理的解释，解除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心，烦躁不安的患者适当使用镇静剂，以减轻人机对抗。长时间应用机械通气的患者，应加强皮肤护理，经常活动四肢，预防褥疮的发生及深静脉血栓形成。
3 讨论
重症肌无力发生呼吸衰竭时，主要是神经肌肉接头信息传递障碍所致，其中枢驱动力并未下降，使用呼吸兴奋剂反而增加呼吸肌做功，使危象加重，所以发生呼吸肌无力时主要的治疗措施就是机械通气，采取气管插管或气管切开使用呼吸机维持患者的呼吸功能。我科15例使用机械通气的重症肌无力呼吸衰竭患者，经积极的呼吸道管理和控制原发感染，合理的机械通气护理措施，无因护理不当造成继发感染者，也无因呼吸机使用不当造成病情恶化者，取得了满意的治疗效果。
［参考文献］
1 李海峰，孙运波，丛志强.重症肌无力患者呼吸衰竭的早期识别和处理.中华急诊医学杂志，2004，13（5）：359-360.
2 毛丽英，蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者机械通气的护理.中华护理杂志，2004，39（2）：12-14.
3 龚春兰.重症肌无力患者胸腺切除术后呼吸的护理.护士进修杂志，2001，16（10）:754-755.
作者单位： 1 646000 四川泸州，泸州医学院附属医院门诊手术室（△内分泌科，通讯作者）
2 274918 山东巨野，巨野县人民医院龙固分院