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穿透性心脏损伤是胸部外伤中的危急重症，病情凶险，病死率极高。死亡的主要原因是心包填塞和失血性休克［1］，尤以前者为主。我院于2006年3月19日收治1例因刀刺伤致心脏穿透伤患者，经积极抢救，精心治疗，患者痊愈出院。现将抢救措施、手术配合及护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，29岁，2006年3月19日晚8时30分左右，患者与人打架被人用刀刺入左胸部。入院时，患者表现为心慌，胸闷，气急，脸色苍白，烦躁不安，脉搏细弱，血压65/25 mmHg，左侧呼吸音降低，心音遥远，左胸第五肋间有一约2.5 cm的伤口。急诊行剖胸止血、心包腔减压和心脏修补术，术中见心包及右心室裂口约2 cm，心包内约有积血150 ml和大量血凝块，胸腔内积血量为2200 ml，术中输血1600 ml。手术顺利，术后送重症监护室（ICU）监护，3天后转入普通病房，26天后痊愈出院。
2 手术方法
本例心脏外伤就诊后，由急诊室直接送至手术室。在气管插管全身麻醉下，经左胸前外侧切口第五肋间进胸，迅速打开心包，清除积血及大量血凝块，解除心包填塞。心脏裂口用双头针3-0 prolene缝线行“8”字缝合，右心室心肌裂口邻近冠状血管，行血管下褥式缝合，操作时边用手指压住伤口边缝合，直至裂口关闭为止。手术完毕，彻底冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流结束手术。
3 抢救和手术配合
3.1 抢救物品准备 由于患者病情危重，伴有严重休克，当接到手术通知后应立即准备急救手术的器械物品和抢救药品，充分考虑可能出现的意外，提前做好应急措施，如氧气、吸引器等应保持应急状态，患者一进入手术室即可使用［2］。物品除一般手术必备器械外，还应有开胸器械1套、无损伤血管钳、胸腔闭式引流装置、长柄电刀1把、大量生理盐水、3-0 prolene线、1-0可吸收线、2套吸引装置、氧气和急救药品等。
3.2 建立静脉通道，纠正休克 抢救心脏穿透伤强调的是个“快”字，由于失血性休克和心包填塞导致全身组织灌注量不足和重要脏器缺血缺氧，特别是脑组织，常温下缺血3 min即可造成脑损伤［3］，因此必须迅速建立两条以上静脉通道，采取血样备足血源，快速补液输血，以维持有效循环。必要时建立深静脉通道。本例患者在全身麻醉后行股静脉穿刺，保证了补液的顺利进行。尽快恢复有效循环血量是抢救休克的关键，交替输入晶体溶液（如平衡液、林格液等）和胶体溶液（如聚明胶肽注射液、血液等）。输血时应由2名工作人员核对无误后方可输入，同时输血输液时严密观察患者病情变化，严格执行无菌操作，防止输血输液反应。
3.3 协助麻醉 术前配合麻醉师开放静脉通道和深静脉置管以便快速输血输液及用药，协助麻醉师进行全身麻醉诱导，气管插管。
3.4 安置手术体位 患者取平卧位，左胸背部垫一软扁枕使受伤侧抬高30°。遵循体位摆放安置原则，防止患者皮肤压伤或神经损伤。
3.5 密切观察手术进展 了解手术情况，熟悉手术步骤，从容敏捷地配合医生的操作。器械、敷料准备准确、充足，随时提供手术所需物品。保持吸引器通畅，及时调整压力大小，防止血块堵塞。调节灯光随时注意术野的灯光照明，使术野清晰。洗手护士注意力要高度集中，对手术中可能出现的问题应有预测性和充分准备，配合有条不紊。
3.6 密切观察病情变化 每3～5 min观察1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量及术中出血量，做好手术护理记录，及时为医生提供准确依据。
3.7 仔细核对器械物品 由于患者病情急，出血多，术中用的物品敷料较多，所以洗手护士与巡回护士在术前、术后一定要认真准确地清点器械、敷料等数目。
3.8 手术结束 巡回护士与麻醉医师一起将患者送进ICU与ICU护士交接胸腔引流管和导尿管的引流及术中输血输液量与尿量等情况。
4 讨论
急救和手术同时进行的严重外伤，特别是心脏外伤，患者随时可发生生命危险，手术室护士应具有高度的抢救意识、娴熟的操作技术、灵活的应变能力以及良好的心理应急水平。
合理的分工、有效的抢救措施和过硬的抢救配合技术、灵活机动、有条不紊的抢救程序是手术顺利进行的保证［4］。
手术室内的物品设备等应定期检查、定期保养，保证各类器械性能良好，呈备用状态。急救药品要定位、定量、定期检查，随用随补。
严格执行各项制度及无菌操作原则，杜绝忙乱中差错事故的发生，保证手术安全成功。执行口头医嘱必须复诵2遍，所用药品经2名工作人员核对后方可使用，保留药瓶、安瓿，以备核对查对。术中使用高频电刀止血时应固定好电极板以免烫伤。严格核对器械物品，准确记录并签全名，防止遗漏。严格执行无菌技术操作，保持手术台面的整洁、干净，保持器械的清洁是减少污染和杜绝术后感染的重要环节。
［参考文献］
1 顾怡时.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993，523-525.
2 周萍，杨兰萍.肝破裂伴失血性休克的手术配合.齐齐哈尔医学院学报，2002，23（11）：1262.
3 兰锡纯.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985，333-334.
4 关惠军，敖兵，李秀莲.急性胸部损伤合并肢体损伤的抢救配合.护士进修杂志，2003，18（5）：432.
作者单位： 202150 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院
（编辑：宋 青）