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血液净化可使尿毒症患者的生命得以维持，而血液净化的血管通路，可谓尿毒症患者的“生命线”。我院2004年11月18日收治1例尿毒症患者。该患者于12月1日在我院行左上肢动静脉造瘘术，手术顺利。因行血液透析治疗，建立临时血管通路，于12月29日由心胸外科行右锁骨下静脉导管术穿刺失败，术后出现血气胸，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，女，60岁，因明确尿毒症4个月、发热1天于2004年11月18日18∶00入院。体查：T 38.7 ℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 200/100 mmHg，患者神清乏力，匀称体型。瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，自主体位。4个月前患者因恶心、腹胀，入院治疗，当时查肾功能异常（Cr 700 μmol/L），当时患者有贫血，高血压（血压波动在130～220/60～100 mmHg），有黑便。入院后予降压、抑酸、止血、纠正贫血、血液透析，经上述治疗后，患者症状缓解。
因行血液透析治疗，建立临时血管通路，于2004年12月29日由心胸外科行右锁骨下静脉置管术，穿刺失败，术后出现血气胸，右侧胸壁巨大血肿，经心胸外科会诊后于2004年12月31日22∶30分行锁骨下动静脉探查、血肿清除术，术后在其ICU监护，于2005年1月11日11∶30转入我科治疗。转入时，患者一般情况极差，神志清楚，明显贫血貌，半坐卧位，右上肢腋下、右侧胸背部、臀部见明显皮下淤血，呈青紫色，质硬，有明显压痛，右上肢及右侧乳房较对侧明显肿胀，皮肤发亮，呈橘皮样，张力高。其右锁骨下一长约15 cm手术瘢痕，皮肤对合好，有少许陈旧性渗血，右侧胸壁引流口处可见渗血，在其右肩胛骨突周围有2 cm×1 cm大小破溃，见1.5 cm×0.7 cm大小水疱。患者诉头昏、胸闷、气促。
2 护理措施
2.1 体位管理 因患者胸膜腔出血，呼吸困难，目前最主要的护理问题是排出积血以解除对肺的压迫和防止感染的发生；采取半坐卧位，即可使膈肌下降增加胸腔容积，缓解呼吸困难。
2.2 气道管理 给予持续吸氧，以改善通气质量，指导患者做深呼吸和咳嗽活动；定时拍背，翻身拍背可以有效排除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3 注意保护和清洁引流处皮肤，防止感染 对患者破溃处的皮肤行2次/d清洁，喷贝复剂，并用无菌纱布遮盖，给予q4h翻身，经以上护理，其破溃面已较前缩小，其他身体部位未见褥疮。右侧胸背部及臀部处用热毛巾热敷，促进局部微循环，加速淤血吸收，皮下淤血已渐消退，质变软，肿胀已开始消退。
2.4 饮食管理 由于患者肾脏调节氮质、电解质的能力下降，因此，体内代谢率紊乱，营养失调；需改善全身营养，给予富含维生素及高蛋白饮食，调补气血，增强身体抵抗力。首先，鼓励患者进食富含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类及牛奶等；限制植物蛋白的摄入，如米、面，禁食豆制品。进食富含维生素的新鲜蔬菜及水果。
2.5 用药的管理 因患者血压偏高，故遵医嘱给予对症处理以稳定患者血压（给予“四联”降压后，现血压维持在160～190/100～120 mmHg），严格监测血压。由于患者目前有出血现象，在行血液透析治疗时，以低分子肝素半支抗凝，机上输20%人血白蛋白10 g静脉滴注，下机后给予鱼精蛋白25 mg静脉缓慢推注，以中和肝素。
2.6 动静脉内瘘的管理 禁止在内瘘肢体处测血压、输液及抽血等治疗，密切观察内瘘有无出血感染、疼痛及“猫喘”情况，同时，由于患者内瘘未成熟，管壁脆薄，极易发生血肿，穿刺时应做到一针见血，并避免定点反复穿刺，应多点穿刺，使血管逐渐充盈。血透后次日行热敷2次/d，每次30 min～1 h，以扩张血管，增加局部血流量，提高血管壁的弹性，改善穿针部位的修复力，并可止疼、消肿。注意观察血压，谨防血压过低而影响内瘘发育。
2.7 心理护理 由于患者血胸是在行锁骨下静脉穿刺时引起的，患者产生了对手术医师的不信任，针对患者术前的不良心理反应，对患者及家属做了大量思想工作，患者同意行锁骨下动静脉探查、血肿清除术，出于对我科医护人员的信任，患者情绪逐渐稳定，配合治疗及护理。对于尿毒症患者来说，长期的疾病折磨，严格地限制饮食，尿毒症的症状：比如皮肤瘙痒、食欲减退、气促、乏力、失眠、四肢麻木及透析治疗昂贵的医疗费用，患者离不开医院，其生活质量低，使患者易产生悲伤、失望、焦虑、忧郁等不良情绪。我们采用不同的方式，如观看幻灯、录像、图片以及小册子等以鼓励患者战胜疾病；加强治疗及护理，减轻患者不适症状，提高生活质量；鼓励患者参加社会活动，恢复力所能及的工作；做好家属工作，使其给予患者家庭温暖；做好合理收费，减轻患者经济负担。
3 出院指导
注意饮食，以富含维生素及高蛋白饮食为宜，按时服用降压药，按时进行血液透析。如有不适，应及时来院复查。
作者单位： 550002 贵州贵阳，贵阳市第一人民医院肾内科
（编辑：宋 青）