EST及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察与护理

　　EST及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察与护理(pdf)

　　［摘要］  本文对43例内镜下乳头括约肌切开（EST）及鼻胆管引流术（ENBD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床应用及护理进行回顾性总结分析,结果表明EST、ENBD对AOSC患者能充分将胆汁进行引流减压，减轻黄疸，缓解患者腹痛、发热、休克等症状。术前做好患者心理护理，主动配合医生的操作，提高操作成功率，缩短操作时间。术后注意观察临床表现、体征及引流液的情况，是病情监护的重点。认为EST、ENBD对AOSC的治疗具有微创、并发症少、死亡率低的优点，优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法［1］，也便于临床观察与护理。

    ［关键词］  内镜下乳头括约肌切开术；鼻胆管引流术；急性梗阻性化脓性胆管炎；护理

      内镜下乳头括约肌切开术（EST）及鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的内镜治疗方法，即在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分［1］，并施行鼻胆管置管引流减压新技术。我院自2003年施行EST及ENBD成功治疗43例AOSC，取得很好疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组43例患者中,男24例,女19例，年龄35～76岁，均有右上腹或剑突下持续性剧痛、寒战、高热、黄疸，18例有休克表现，10例合并胆源性胰腺炎。其中单纯胆总管结石28例，胆总管结石并胆囊结石或肝内胆管结石11例，胆总管蛔虫3例，壶腹部肿瘤1例。

    1.2  方法  经口插入电子十二指肠镜至降部找到乳头后,内镜拉直,先行ERCP,确定梗阻部位及性质,乳头切开刀切开乳头括约肌,视结石大小决定切开范围,结石不大、不多及蛔虫者均取出，置入外径8Fr鼻胆引流管,未取石者将导丝插至胆管结石梗阻以上胆管，用鼻胆管顺导丝插入，到达预定部位后导丝取出，鼻胆管自口中引出，再用1根胃管将其从鼻孔中引出，妥善固定于鼻翼及耳廓，接无菌引流袋。

    2  结果

    患者术前表现腹痛、高热、寒战、黄疸、脉速、呼吸快、血压低，胆总管下端结石嵌顿者行EST并取石，胆管蛔虫者取蛔虫，乳头括约肌切开后即见大量脓性胆汁溢出，胆管减压，置入鼻胆管,症状和体征1 h～3天内得到改善。合并胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管多发性结石，壶腹部肿瘤者待症状及体征好转后再行腹腔镜或开腹手术。40例胆汁引流量150～1500 ml/d，3例引流2天后效果较差，10～50 ml/d，系肝内胆管结石又掉入胆总管，堵塞引流产管上方所致。全组病例均无并发症发生。

    3  护理体会

    3.1  术前护理

    3.1.1  心理护理  在术前向患者做好解释工作,说明治疗的必要性,对治疗后可能出现的不适症状通过与急诊开腹手术对比使之接受该风险和痛苦小的治疗方式,以良好的心理状态配合治疗。对于操作过程中的不适，告知与清醒状态行普通胃镜检查一样，内镜通过咽、胃部时有轻微不适，一般均能忍受，医师操作熟练，进入十二指肠后不适感会减轻，只要配合，操作时间不会太久，置管后一般无不适。特别不能告知治疗用十二指肠镜镜身较胃镜要粗和长，以免加重患者恐惧心理。

    3.1.2  术前准备  禁食4～6 h,术前10 min肌注度冷丁50～100 mg、山莨菪碱（654-2）10 mg,局部表面用咽部含剂利多卡因干胶浆1支，合并休克的患者必须先抗休克待病情稍稳定后再手术。取下身体金属佩饰。

    3.2  术后观察及护理

    3.2.1  一般护理  术后患者卧床休息12～48 h，重症患者延长卧床时间，观察生命体征；预防感染，应用抗生素2～3天；对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰液分泌治疗［2］；术后3 h、24 h抽血查血清淀粉酶，如血淀粉酶值异常增高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎可能，需及时处理；观察体温、脉搏、呼吸变化。

    3.2.2  鼻胆管的固定  采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳廓处固定［2］。因鼻胆管长约250 cm,在体外留有一定的长度，嘱患者妥善保护好导管，避免折叠扭曲，特别是睡觉时注意，以防意外脱出。固定的胶布有松动时随时更换。

    3.2.3  引流的观察  包括引流液颜色及量的观察,AOSC患者胆汁引流最初为色较深的胆汁并有较多黄白色脓性絮状物及泥沙,而后胆汁变成淡黄色并逐渐澄清。若胆汁长期浑浊，说明胆管炎仍未控制。胆汁引流量与胆管下端切开后通畅程度及患者肝功能情况有关，一般100～1000 ml/d，平均500～600 ml/d。肝功能差的患者胆汁可以减少，但随梗阻解除、炎症消退、肝功能逐渐恢复后胆汁增多，颜色也明显清亮。乳头切开后一部分胆汁经导管周边排入十二指肠，引流管胆汁可以很少，此时主要根据患者的临床症状如腹痛好转、热退、黄疸减轻来判断引流效果。

    3.2.4  保持鼻胆引流管引流通畅  一旦引流管内无胆汁引出，需及时查找原因：（1）引流管堵塞：胆泥或脓性分泌物堵塞导管，用注射器抽生理盐水20 ml低压冲洗，冲洗后可疏通。若冲洗时有阻力，抽时呈负压，可能系导管折叠，可在透视下注入30%泛影葡胺以明确并回拉调整导管位置。（2）引流管脱出滑入十二指肠：用注射器抽吸无负压而有气泡，并抽出有肠液，注入造影剂胆管不显影，需重新置管。（3）胆管再次梗阻：肝内胆管结石掉落于胆总管内堵塞引流管上方，表现引流液突然减少或无，透视下注入造影剂见引流管仍在胆管内，但其上端结石梗阻。先用生理盐水20 ml加压冲洗胆管使结石松动，若不能则重新置管于结石上方引流，若结石嵌顿较紧密，导管不能通过则视病情急诊开腹手术。

    3.2.5  鼻胆引流管注药冲洗治疗  在置入鼻胆引流管适当位置后即抽出脓性胆汁送细菌培养及药敏,在药敏报告之前先用生理盐水100 ml加庆大霉素16万u或0.5%甲硝唑冲洗,每次冲洗量为20 ml左右,压力不宜过大,以后每日可冲洗1～2次,待细菌培养结果出来后再选择敏感抗生素冲洗。

    3.2.6  术后饮食护理  进食时间由医生根据病情决定，进食后告知患者正常吞咽不易发生导管脱出。因胆汁丢失对人体消化功能的影响，患者进食应少量多餐，以低脂、高蛋白、易消化的半流质为宜。

    4  讨论

    AOSC行急诊EST及ENBD是一种简便、微创治疗手段，对缓解患者腹痛、发热、黄疸、休克等症状,大大减少了急诊开腹手术的巨大风险，特别是为年老体弱患者，择期开腹手术提高了条件，降低了手术风险。而EST及ENBD术后的临床观察及鼻胆引流管的护理是保证ENBD引流效果的重要环节。

    ［参考文献］

    1  李兆申,许国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南:山东科学技术出版社,2001，5.

    2  严丽丽.经内镜下鼻胆管引流术的护理.中华现代护理学杂志,2005,2（2）:179.

     作者单位： 421002 湖南衡阳，南华大学附属南华医院普外科

　 （编辑：乔  雨）