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在临床治疗工作中，经常会遇到一些应用常规方法放置胃管失败的患者，如果必须插胃管（如有机磷农药中毒的抢救）时，多采用手术切开洗胃或进行胃造瘘的方法。这样就给患者增加了更大的损伤与痛苦，而且医疗费用高，需要的时间长，甚至会延误临床抢救时机。为此，笔者1994年3月～2006年7月采用了以气管导管做引导，先后采取了4种不同方法，为168例患者进行了胃管置管，均获得成功。现报告如下。
1 病例选择标准与科学依据
1.1 病例选择标准 病例选择医生：护士采用常规操作方法放置胃管失败的所有患者。诸如重度颅脑损伤性昏迷、高血压脑出血性昏迷、药物农药中毒、食管胃肠道某些手术、气管切开术后、咽喉严重水肿、膈肌痉挛、张口困难、口腔科手术及各种需要进行胃肠道用药、胃肠减压、胃肠道术后对病情的观察、鼻饲营养支持治疗的各种患者。
1.2 科学依据 根据局部解剖学、生理学知识特点，充分利用气管导管的硬度、弹性、韧性和光滑度都比胃管好的原理，必要时借助于喉镜在直视下进行胃管插管，操作无损伤无出血。
2 资料与方法
2.1 一般资料 168例患者中，男137例，女31例，年龄18～78岁。ASA分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级97例，Ⅳ级65例。其中，颅脑损伤性昏迷76例，高血压脑出血性昏迷15例，药物农药中毒23例，气管切开术后27例，胃肠道疾患16例，慢性肿瘤5例，口腔科疾患6例。
2.2 方法 根据气管导管的入路不同分以下两种。
2.2.1 A法（气管导管经口入路法） 根据气管导管的取出方法和胃管的入路不同又可分为以下3种，（1）A-1法：气管导管首先经口插入食管，胃管经气管导管、食管入胃，取出气管导管，胃管末端再与经鼻腔出口腔的吸痰管相连接，并由此导管引出鼻腔处的方法。首先根据患者年龄、身材选择一条合适的气管导管、胃管（即胃管能够顺利通过气管导管）和一条便于与胃管末端相连接的吸痰管及一个较大的牙垫，便于开口与暴露，分别进行消毒处理，涂石蜡油备用。患者取平卧位，必要时头略前屈，烦躁不安者应使用少量的镇静剂，左手将牙垫放在患者左侧上下牙之间固定。右手持气管导管从患者右口角置入口腔，然后借助于气管导管的自然弯曲轻柔置入食管，如患者反应较差可借助于喉镜，在直视下暴露食管裂孔，将气管导管直接置入食管［1］。此时患者不应出现呛咳反应，气管导管外口无气体呼出，插管深度应达食管中段以下，经过证实气管导管未在气管内而在食管后，固定气管导管，将准备好的胃管经气管导管外口置入，经气管导管、食管入胃，证实胃管在胃内（抽出胃液，胃管外口无气体溢出，胃区听诊有气过水声）后，边拔气管导管边送胃管，直至气管导管完全拔出口腔，并与胃管完全分离［2］。然后经鼻腔置入备好的吸痰管
达口腔，出口腔，并与胃管末端相连接，通过此管道将胃管引出鼻腔外，固定于同侧鼻翼。（2）A-2法：胃管首先经鼻腔出口腔达一定距离（约45 cm）,放入无菌盘内备用，其他方法同A-1法，证实胃管达胃内后，边送胃管边拔气管导管，并将气管导管依次性剪开，至气管导管完全与胃管分离，取下气管导管，然后调节胃管深度，固定胃管于同侧鼻翼。（3）A-3法：将事先备好的气管导管做纵向劈开，消毒润滑后备用，其他方法同A-2法。证实胃管达胃内后边送胃管边拔气管导管，并使胃管从气管导管纵向裂口处自然分开，取下气管导管，再调节胃管深浅度，将胃管固定于同侧鼻翼。
2.2.2 B法（气管导管经鼻腔入路法） 首先清理鼻腔内污垢，用1%地卡因和麻黄碱行鼻黏膜表面麻醉，使鼻黏膜血管收缩，对刺激敏感性降低，必要时使用少量镇静剂［3］。将事先备好的气管导管（能顺利通过鼻腔）经鼻腔过口腔达食管，其他的方法A-1法。证实气管导管在食管后，将胃管经气管导管外孔依次送入胃内，证实胃管入胃后，边送胃管边拔气管导管，将气管导管拔出鼻腔外，并与胃管完全分离，调节胃管深度，固定于同侧鼻翼。此方法较经口入路法操作简便，但要求技术含量高，必须具备有经鼻腔气管插管技术的麻醉医师来完成操作，而且气管导管的粗细受鼻孔大小的限制，如选择不当或操作有误时，极易引起鼻黏膜损伤造成出血。因此除张口困难患者外很少采用。
3 结果
临床168例患者中，在喉镜直视下，将气管导管依次性置入食管成功的有123例，占总例数的73%；借助于牙垫进行开口，将气管导管顺利置入食管的有45例，占总例数的26.8%。其中，应用A-1法97例，A-2法28例，A-3法37例，B法6例，共计168例，成功率100%。
另外27例气管切开术后患者均进行了呼吸道处理，如吸痰、放掉气管导管囊内的气体等；对6例用B法经鼻腔插管的患者均进行了鼻腔处理，如清垢、表面麻醉、滴麻黄素；有19例患者因意识不清烦躁不安，使用了少量镇静剂；有5例并发黏膜少量出血。
4 结论
临床借助于气管导管做引导，进行胃管置管的这项新技术，解决了临床胃管置入困难或无法置入的难题，消除了患者因胃管无法置入而行胃造瘘或长期输液支持治疗的痛苦，减少了患者的损伤，有利于胃肠道手术后对病情的观察，降低了患者的费用，延长了患者存活时间，开辟了一条胃管置管的新途径。如在喉镜明视下进行操作，方法更可取，成功率更高。最后经过临床多次反复实践、反复应用，进行分析比较，不断改进提高，确认气管导管经口入路法中的A-1法为优。与其他方法进行比较，安全性更高，操作更简便更合理，更具有实用性、先进性、创新性和科学性。成功率100%，无黏膜损伤出血和不适的并发症。
5 应注意的几个问题
气管导管插入深度一定要达食管中段以下，也就是说最好超过食管第二个狭窄，因该段特别是上三分之一段是横纹肌组织结构，受意识支配，有较强的收缩作用［4］，否则胃管达一定深度后仍置入困难。
所有物品必须进行消毒处理，经鼻腔入路法要进行鼻腔护理，要根据鼻腔的大小选择合适的气管导管，否则极易引起黏膜损伤出血感染。
因鼻腔、口腔空间小，暴露困难，在整个操作中，动作要轻柔、温和，防止黏膜损伤出血，必要时可给适量镇静剂。
最好在喉镜明视下进行插管，此法更可取、成功率更高、并发症更少。对已经行气管切开的患者，事先必须吸净呼吸道内的异物，放掉
气管导管囊内气体，否则有引起呼吸道的急性梗阻或窒息的可能。
6 讨论
临床引用气管导管做引导，解决胃管置入难题，文献已有报道，但均以经鼻腔入路法为主，我科自1994年以来，经过十几年临床观察、实践、应用、探索与研究，结合局部解剖生理学特点，充分利用气管导管的硬度、弹性、韧性和光滑度都比胃管好的原理，先后开展了4种不同置管方法。经过168例不同患者临床应用，进行综合分析比较，不断改进提高，最后认定为B法气管导管经鼻腔入路法，操作简便，但要求技术含量高，导管的粗细受鼻孔大小的限制，常有少量出血和黏膜损伤的并发症，除张口困难或行口腔手术患者外很少采用，要求必须具备有经鼻腔进行气管插管技术的人员进行操作。A-2法在操作上较繁琐，特别是在剪开气管导管取下气管导管时，要求动作精细，否则易引起损伤。A-3法虽气管导管易从胃管上取下，但由于剪开的部分易变软变形，置管有时不顺利或引起黏膜损伤。A-1法借助于气管导管将胃管引入胃内，气管导管完整取出，吸痰管将胃管顺利引出鼻腔外保持完好。经过对照、分析、比较，认定A-1法为优。它具有安全性更高，操作方法更简便更合理，易于掌握，更具有实用性、先进性、创新性和科学性的特点，成功率100%，无任何损伤和并发症。特别是对老年、慢性肿瘤、重度颅脑损伤、高血压脑出血、脑组织部分坏死、昏迷、药物农药中毒、气管切开术后、各种食管胃肠道手术、鼻饲营养、胃肠道用药治疗及胃肠减压的患者尤其适用，在治疗过程中起到了至关重要的作用。
笔者认为，放置胃管虽然不是麻醉科的业务范围，但技术知识和服务是没有范围没有界限的，当临床医生护士操作遇到困难时，不妨去帮助解决，充分发挥麻醉科的专业技术优势，解决临床治疗工作中的难题。而这一操作对麻醉科医生来说，就象气管插管一样，是一件很容易的事情，对患者来说减少了损伤和痛苦，降低了治疗费用，延长了寿命。鉴于以上特点，应将此法广泛推广使用于临床治疗工作中，充分发挥其价值和效益作用。
［参考文献］
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1987，418-419，535-556.
2 中国人民解放军总后勤部卫生部.医疗护理技术操作常规，第2版.北京：中国人民解放军战士出版社，1980，139-143，77-78.
3 刘琳，孙杰，于海青.经鼻气管导管导引插胃管42例护理体会.山东医药，2006，46：84.
4 刘方.人体解剖学，第3版.北京：人民卫生出版社，1996，85-95.
作者单位： 255100 山东淄博，淄博市淄川区医院麻醉科
（编辑：唐 城）