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［摘要］ 目的 探讨尿毒症性肺水肿的护理措施。 方法 共治护25例肺水肿患者，对尿毒症性肺水肿除采取常规护理措施外，应做到以下几点特殊护理：（1）密切观察血压、呼吸、血氧饱和度、近期尿量变化；（2）有效控制血压；（3）采取不同的透析方式适时适量透析超滤并加强透析中的护理；（4）改善全身营养状况、纠正贫血、预防肺部感染；（5）牢记护理程序体位—吸氧—血管扩张药—血液透析；（6）严格控制入量。结果 25例患者中抢救成功21例，死亡4例。结论 采取积极治疗和护理对抢救尿毒症性肺水肿患者有较好效果。
［关键词］ 尿毒症；肺水肿；护理
Nursing for 25 patients with pulmonary edema related to uremia
DENG Shaorong.The People’s Hospital of Yuechi County,Yuechi 638000,China
［Abstract］ Objective To explore nursing measures for patients with pulmonary edema related to uremia. Methods Treatment and nursing were performed on 25 patients with pulmonary edema related to uremia.When nursing patients with pulmonary edema related to uremia,besides general nursing measures,the following aspects should be included:（1）specially observing the blood pressure,respiration and arterial blood oxygen saturation and urine volume of patients;（2）controlling the blood pressure of patients effectively;（3）dialysing or ultrafiltrating in proper manner and at proper time,meanwhile nursing carefully during dialysis;（4）ameliorating the general nutritional status of patients to prevent infection of the lungs;（5）keeping firmly in mind the care program:postoxygendrugs of vasodilatationhemodialysis;（6）controlling water drinking.Results Of the 25 patients,21 cases were rescued successfully,4 cases were died.Conclusion It has good effect on patients with pulmonary edema related to uremia by positive trearment and nursing.
［Key words］ uremia;pulmonary edema;nursing
左心功能不全、肺水肿是尿毒症的常见并发症和引起死亡的重要原因，即使在维持性血液透析病例中仍有30%～45%出现左心功能不全［1］，非规律透析或未透析者急性肺水肿的发生率就更高，在肾移植术后延迟肾功能恢复时也经常并发肺水肿。因其发生机制具有特殊性，而常规内科治疗效果多不理想。为了更好地做好此类患者的护理，提高治疗成功率，就我院2001年1月～2005年12月抢救的25例尿毒症性肺水肿患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例发生肺水肿患者为我院2001年1月～2005年12月收治的诊断明确的慢性肾衰竭、尿毒症患者。男16例，女9例，年龄21～58岁，平均（31.2±16.3）岁。原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病3例，糖尿病肾病3例。其中非规律透析组（为发生肺水肿时未接受透析和不规律血液透析者）20例，占80%，维持性血液透析组（每周2～3次，每次4 h）5例，占20%。急性发作时有典型的急性肺水肿临床表现，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、心率加快，有时出现舒张期奔马律，两肺满布湿啰音和（或）哮鸣音，肺部X线为肺淤血、肺间质水肿表现。合并高血压22例，代谢性酸中毒25例，少尿9例，无尿12例，重症贫血（血红蛋白≤60 g/L）19例。慢性肺水肿主要表现为反复咳嗽、咳痰，活动后即感呼吸困难，休息时可有所缓解。
1.2 治疗方法 （1）取坐位或半坐卧位；（2）吸氧；（3）使用血管扩张剂：舌下含化消心痛10 mg或硝酸甘油10 mg；（4）镇静：吗啡3 mg静注，必要时30 min重复使用2～3次；（5）解痉：氨茶碱0.125～0.25 g加入50%葡萄糖缓慢静脉注射；（6）地塞米松10 mg静脉注射；（7）纠正代谢性酸中毒，以5%碳酸氢钠50 ml静脉缓慢注射，以后视血气分析结果决定是否再用；（8）应用西地兰或其他强心剂；（9）上述措施效果不佳时，对不规律透析组患者立即给予血液透析治疗，对合并高血压患者以硝普钠静滴控制血压，维持性血液透析组加强超滤。
1.3 治疗结果 25例中抢救成功21例，死亡4例。其中不规律透析组死亡3例，维持性血液透析组死亡1例。
2 护理措施
2.1 掌握好正确的体位 牢记体位—吸氧—血管扩张药这一应急抢救程序，肺水肿患者大多胸闷，不能平卧，一般应取半卧位或端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻肺水肿，使呼吸困难改善；当病情稍好转后，可逐渐增加活动量；当患者有昏迷及躁动不安时，应有专人监护，加床档以防坠床和其他意外。
2.2 保持吸氧管道通畅和适当吸氧量 氧疗是治疗心衰的一项有效措施，可改善因肺淤血而造成的缺氧状态。通常以鼻塞吸氧，流量为4～5 L/h。吸氧时，随时观察输氧管道有无反折，影响吸氧的效果，协助患者吸痰，保持呼吸道及输氧管道通畅。
2.3 加强饮食护理 应给予少盐饮食，并保持高热量供给（每日维持在1500～1700 kcal）和丰富维生素饮食，鼓励患者多进碳水化合物和易消化食物，宜少量多餐。为减轻尿毒症症状，给予低蛋白饮食，以减少尿素氮形成。蛋白摄入量＜20 g/d，对患者水的摄入尤应引起注意，每日入水量应严格控制，根据前一日尿量及液体丢失量来计算第二天的入水量，防止水过多，加剧肺水肿。
2.4 心理护理 患者患病时间长，对自己病情的忧虑和对家庭的担忧，是造成患者情绪不稳定的一个重要心理因素。这些患者常出现焦虑、紧张、情感淡漠、消极悲观，因此，应加强床边监护，做好生活护理，给予精神安慰，耐心解释病情，稳定情绪，解除思想负担，以增强战胜疾病的信心，积极配合医护人员的治疗，避免因患者紧张、烦躁而加重病情。
2.5 严密观察病情变化 密切观察患者的呼吸、心率、体温、血压情况，缺氧状态有无改善，定时巡视病房，特别是在夜间观察病情时，不但要注意患者是否安静入睡，更要注意生命体征的变化。尿毒症肺水肿患者有以下特征：咳嗽咳痰增频或痰量增加，出现气促、进行性呼吸困难、血压增高明显、血氧饱和度下降，近期尿量减少或无尿、未进行规律血液透析或合并肺部感染。护理中重点观察上述临床表现，尤其注意观察血氧饱和度，当血氧饱和度下降至90%以下时，短时间内即会发生急性肺水肿，应迅速采取措施。有效控制血压在相对稳定水平，给予最强的降压药物减轻心脏前后负荷，对减轻心脏的负担、防止脑出血发生有重要意义。采用硝普钠或硝酸甘油迅速控制血压，降低外周血管阻力，减少回心血量。当收缩压降到130～140 mmHg时维持滴速并监测血压变化及时调整。当血压控制差且已出现急性左心衰的患者，需要联合2～3种降血压药物控制血压，降低外调血管阻力和控制血容量，降低心输出量。同时兼顾改善心肌营养。准确记录24 h出入水量，每日测体重，以了解病情和治疗效果，如用利尿剂，尿量明显增多、水肿消退、体重下降，临床症状减轻或消失，说明治疗效果满意。做好透析准备工作，若内科处理措施无效，应行紧急血液透析。
2.6 透析中护理 适时适量超滤、脱水可纠正肺间质水肿。普通透析对于血压高、容量负荷大、体质较好的患者，能迅速改善体液潴留。不规律透析组的患者，多为首次就诊或门诊透析，到达医院时已出现肺水肿的典型症状，而且多为高血容量，这类患者普通透析效果显著。由于普通透析对血液循环和血压影响大，对有血压下降的肺水肿患者，大量超滤会导致血压进一步下降，应采取持续性肾脏替代治疗或阶梯式高钠低钠透析液进行透析。血液透析并发急性左心衰竭，多见于透析间期液体入量多或血压控制差的患者，应迅速超滤脱水，减轻心脏负荷；超滤脱水至急性左心衰竭纠正，再转为常规血液透析，对慢性肺水肿患者缓慢超滤保持肺间质干燥，对肺部感染的控制极为有利。尿毒症性肺水肿多为急诊透析，应予心电、氧饱和度监护，透析超滤以先快后慢的模式进行，先迅速超滤出患者体内多余的水分，减轻前负荷，多数患者在透析开始后1 h左右肺水肿症状可有迅速缓解，血氧饱和度逐渐升高。初次透析尤其是症状非常严重的患者，时间不宜过长，一般2～3 h，否则易出现首次透析综合征，加重症状，可于近期再次透析超滤。对于严重贫血，尤其是血红蛋白＜40 g/L时，应尽快交叉配血，在肺水肿症状有好转时输入，可以改善患者的缺氧状态，但量不宜过多，200～400 ml较合适。透析后患者的生命体征还不完全平稳，多数患者心率较快，因此透析后仍应严密观察，最好以心电血压和血氧饱和度监护，透析后如电解质正常，可酌情应用小剂量强心剂。
3 讨论
尿毒症性肺水肿又称尿毒症性肺炎，是尿毒症常见的并发症。有关文献报道其发生率为40%～62%［2］，其直接影响尿毒症患者的生存，早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键。尿毒症性肺水肿的发生与高血压、容量负荷增加、慢性严重贫血、电解质紊乱、感染、甲状旁腺功能亢进等因素有关［3］。尿毒症并发高血压引起左心室肥厚、心脏扩大，心肌耗氧量增加，严重贫血时血液携氧量不足，进一步加重心肌负担；由于少尿甚至无尿，又未严格限制饮食和水摄入，或透析间期过长，透析不充分［4］，使钠水潴留导致心室前负荷加重，左室舒张末容量增加，使心排血量、心肌耗氧量增加；长期贫血使心肌缺血、缺氧、心肌功能减退，且代偿性心率加快，使心排血量增加；电解质紊乱（钾、钙、镁等）使心肌电活动及心肌兴奋性改变，最终导致心律失常和心功能不全。因此治疗高血压、改善贫血症状、控制液体摄入量、纠正电解质紊乱、血液透析治疗是尿毒症性肺水肿治疗主要措施［5］。治疗时注意以下方面：（1）及时帮助患者采取坐位或半卧位；（2）给予吸氧；（3）不要盲目使用强心剂：尿毒症合并代谢性酸中毒时，使用强心剂的效果不理想，且强心剂尤其西地兰类药物大部分从肾排出，尿毒症时排泄较慢，易产生洋地黄中毒。血管扩张剂可常规使用消心痛、硝酸甘油或心痛定舌下含化，若肺水肿控制不理想，特别高血压程度重，可给予硝普钠静脉滴注，而达到较好的疗效；（4）及时纠正酸中毒；（5）利尿剂的使用：患者大部分少尿、无尿、肾功能处于尿毒症终末期，利尿药绝大多数无效。对于效果不理想者规律性血液透析，对减少或避免肺水肿的发生至关重要，应提倡。尿毒症水钠潴留、尿毒性肺水肿、慢性肺间质水肿等因素，易导致并发肺部感染，应加强感染控制。血液透析中发生急性左心衰与患者本身存在严重高血压、心包积液、心功能差及在透析中激活肾素—血管紧张素系统有关，对此类患者透析中应严密观察血压，若有突然血压极度升高则有出现脑出血和心源性猝死的可能。
尿毒症性肺水肿抢救护理体会：（1）掌握尿毒症性肺水肿独特的临床特点。（2）细心观察、护理，患者突然出现的气促、咳嗽、进行性呼吸困难是监护的关键。（3）牢记体位—吸氧—血管扩张药舌下含化这一应急抢救程序，护士应一边执行上述程序，一边报告医生。静脉点滴硝普钠的患者，应严密观察滴速，并根据血压情况调节滴速，若静脉滴注过程如操作不当，容易造成低血压，甚至休克，乃至死亡［6］。（4）专科化、个体化用药原则，例如不盲目使用利尿剂、强心剂。（5）做好透析准备工作，若保守措施无效，应即行紧急血液透析。
［参考文献］
1 任宏伟.尿毒症性心衰24例临床分析.中国临床医学，2001，8（6）：631.
2 崔小英，张旭，冯辉，等.尿毒症肺部病变29例尸检分析.中华肾脏病杂志，1993，9（5）：287.
3 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，148.
4 王秋云，姜继光，陈佩意.68例次尿毒症合并急性心力衰竭的原因分析及对策.透析与人工器官，1998，4（9）：9.
5 钟建筑.28例尿毒症性重症心力衰竭患者血液透析的疗效.心血管康复医学杂志，2002，11（1）：50.
6 宋丽英.硝普钠滴注中低血压的预防措施.实用护理杂志，1989，4（5）：6.
作者单位： 638000 四川岳池，岳池县人民医院
（编辑：田 雨）