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高龄老年患者出现多系统疾病，如不及时就诊，易使各脏器受到严重的损害并危及生命，给治疗带来很大的困难。我科于2006年9月收治1例以泌尿系感染为主要临床表现的多系统疾病的高龄老年患者，并于入院当晚其家属自用硼酸溶液湿敷会阴部时，将会阴部和臀部烧伤，通过精心的治疗和护理，3周后会阴部和臀部皮肤痊愈，病情稳定。
1 病历摘要
患者，男，91岁，半年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，加重2周于2006年9月入院。发病后无明显血尿，未行任何治疗，症状时好时坏，体温未监测，无明显乏力、心慌、胸闷、头痛、头晕等，无恶心、呕吐、多尿、少尿和尿量异常及颜面、双下肢水肿。近2周尿路刺激征加重，尿痛尤为明显。患者曾有冠心病、高血压、脑梗死病史多年，2004年因左股骨颈骨折行手术治疗，有慢性淋巴细胞性白血病病史多年，未行放化疗。查体：T 38.2 ℃，P 96次/min，R 29次/min，BP 130/70 mmHg。咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，双肺呼吸音粗。消瘦，嗜睡，自主体位，腹平软，下腹部耻骨联合上方轻压痛。急查尿常规：满视野白细胞，乳糜尿。尿蛋白（++），尿中查到真菌孢子。血常规：WBC 97×109/L，N 0.097，L 0.811，Hb 79 g/L。血生化：BUN 36.2 mmol/L，Cr 679 mmol/L，白蛋白24 g/L，血钾3.21 mmol/L，血胆固醇偏低。血尿酸568 mmol/L，二氧化碳6 mmol/L。血气分析提示：代谢性酸中毒。凝血三项：凝血酶原时间和纤维蛋白原均升高，患者可能存在DIC。床旁胸片示：双下肺感染。诊断：（1）慢性泌尿系感染：慢性肾功能失代偿期，肾性贫血。（2）高血压病2级：极高危。（3）冠心病：稳定型心绞痛。（4）陈旧性脑梗死。（5）慢性淋巴细胞性白血病。（6）左股骨颈骨折术后。
患者入院后即用0.2%碘伏常规消毒会阴部留取中段尿培养标本，因患者对碘伏过敏，引起阴茎、阴囊轻度红肿，当晚其家属自行用硼酸溶液（浓度不详）湿敷，值班护士发现制止其行为已晚，会阴部、臀部出现Ⅱ度烧伤，红肿、水疱和弥漫性渗血，阴茎、阴囊重度水肿，渗血较多。
2 护理
2.1 烧伤部位的护理
急请皮肤科医生会诊为会阴部、臀部Ⅱ度化学伤，出现明显炎性反应，伴真菌感染。因为患者对碘酒、酒精、碘伏等多种消毒液过敏，每日用灭菌注射用水冲洗、清洁会阴部和臀部后，红外线烤灯烤15 min，再以无菌纱布浸好医生牌康复新液（成分为美洲大蠊干燥虫体提取物）覆盖，阴茎、阴囊渗血严重处涂以云南白药粉并以丁字带固定，渗血减少后也用康复新液纱布覆盖，会阴部交替涂以达克宁霜，糜烂处经上述处理后喷扶济复液，以促进生长。使用气垫床，每日更换床单被套和衣服，因腹泻5～9次/d，保持肛周清洁干燥，经上述处理后涂上一抹得软膏（天津市一抹得医疗用品有限公司）保护肛周皮肤，并使用一次性消毒尿垫，便后及时清理，翻身时注意保护皮肤。经过精心的治疗和护理，3周后皮肤痊愈。
2.2 准确留取尿细菌学检查标本
及时准确地留取各种尿标本对泌尿系感染患者治疗用药具有重要的指导意义。向患者和陪护人员解释清楚留取尿标本的意义和方法，取得其理解和配合。做尿细菌定量培养时，最好用清晨第一次尿（尿液停留膀胱6～8 h以上）的清洁、新鲜中段尿液送检［1］。因患者尿路刺激征明显，加之不能配合，准确地留取中段尿培养标本相当困难。每次留取标本前室内经紫外线消毒后，更换无菌床单被套和衣服，充分清洁外阴、包皮后以新洁尔灭溶液常规消毒留取中段尿标本，立即送检。注意尿标本中勿混入消毒液。由于尿路刺激征明显，加之前列腺肥大，排尿相当困难，时间长，有时长至2～3 h，此时是做心理护理的最佳时机，使患者在精神放松、情绪稳定的状态下排出尿液。
2.3 应用抗生素的护理
向患者和家属详细说明正规应用抗生素的重要性，并根据尿液检查和药敏试验结果及时更换抗生素，按时足量地静脉滴入。患者先后更换了8种抗生素，多次引起药物性腹泻。在使用每种抗生素前组织大家学习该药的药理作用、副作用和注意事项，并严格按药物半衰期准时给药。在使用大扶康时严密监测肾功能情况，特别是使用加替沙星注射液静脉滴注时，血糖的监测极为重要，应防止血糖突然降低或升高，同时密切监测肝肾功能。
2.4 高热的护理
入院第二天，患者最高体温达39.9 ℃，我们准确及时地留取血、尿、痰标本，在做好饮食护理和基础护理的前提下，保证患者充分的休息和睡眠，同时做好物理降温和药物降温。用温水擦浴，头置冰枕，四肢大血管处置冰袋，密切观察和记录降温效果。按时给予抗生素，在使用退热药，特别是赖氨匹林和穿琥宁氯化钠注射液静脉滴注及消炎痛栓纳肛时，严密监测体温变化和寒战情况，并做好记录。防止老年人因体温下降过快、出汗过多而引起虚脱等不良反应。加强基础护理，及时用干毛巾擦干汗液并更换汗湿的衣被。胃管内注入温开水，保证每天摄入足量的液体。
2.5 日常生活的护理
加强鼻饲饮食的管理，按时从胃管中注入温开水和食物，养成定时排便、排尿的好习惯。少憋尿是简便而有效的预防措施，鼓励患者一有尿意感时，马上排空膀胱，即使没有尿意白天2～3 h也应排尿，以减少膀胱过度膨胀，并提供较佳的排尿环境。随时观察尿液颜色、气味、量及次数［2］。积极治疗原发病。口腔护理4次/d，并用洗必泰溶液漱口，口唇涂以石蜡油。床上擦浴、洗头、洗脚每日1次，出汗后立即清洁。保持室内空气流通，每日紫外线消毒病室，室温20 ℃～25 ℃，湿度50%～70%，及时擦汗并更换衣被，保持安静，限制人员探视，避免噪音与视觉刺激，以减轻患者烦躁不安、虚弱或其他方面的因素引起不良刺激。经过精心的治疗和护理，患者体温1周后得到控制，1个月后病情稳定。
2.6 心理护理
2.6.1 家庭关系的疏导
“幸福的家庭是相似的，不幸的家庭各有各的不同”，该患者的疾病被延误，以至于被病痛折磨这么长时间才就诊，就是因为复杂的家庭矛盾而引起的。帮助患者维持家庭和谐，稳定情绪，疏泄积郁，消除烦恼，是摆在医护人员面前亟需解决的问题。首先做好老人的思想工作，找好解决矛盾的切入点，与每位家庭成员交心长谈，使之理解医护人员的苦心、善意和目的，一切从老人的身体健康和晚年生活着想，养老尊老是社会的美德，家庭成员间应互相爱护、互相理解、互相尊重，只要以诚相待，终有千千结也能解开。经过真诚的劝导，其老伴和子女每天都来看望老人，陪伴在老人的身边，患者露出了多年不曾有的笑容。
2.6.2 解除严重依赖心理
患者因年老体弱，在心理和体力上表现出严重的依赖保姆的倒退行为，再加上脑动脉硬化，记忆、思维和活动较迟缓，对自己没有信心，即使是力所能及的事也不愿意自理。我们遵循马克思的理论“热情体贴，和蔼可亲的举止，比十副良药更能解除生理上的疲惫和痛楚”［3］，让患者明白生命在于运动的道理。从鼓励患者与人交谈开始，到看电视新闻、看报纸大标题以及下床活动，循序渐进，每天都给予精神鼓励。患者对自己的进步很满意，乐意从事力所能及的活动，对生活充满了信心，同时也起到了减缓体力与智能衰退作用。
3 小结
通过本例患者的护理，使我们体会到了“护理工作是精细之中最精细”的真正含义，护理工作的性质要求我们：心——细了还要细，嘴——说了还要说，腿——勤了还要勤，脑——想了还要想。虽然本例患者被硼酸烧伤的皮肤已痊愈，疾病的控制也较理想，患者和家属对我们的治疗和护理很满意，但我们仍存在不足，需要进一步的改进。（1）对于高龄老年患者，做入院介绍时，不能只听取患者本人和陪护人员的述说，特别是询问过敏史和有无过敏源时，一定要想办法与最了解患者的直系亲属取得联系，确保安全无误。（2）要反复多次的强调，并让家属理解自带药品必须经过所在科室医护人员同意后方可使用，不得自行处理，以免引起不良反应。（3）巡视病房时，不但要仔细观察患者的病情，而且要注意家属和陪护人员的言行举止，及时消除安全隐患。（4）从本病例中可以看出当前的出院指导和家庭随访做得并不到位，患者发病后没有及时就诊，而是一拖再拖，直至难以坚持才来住院。目前即使在大城市仍有相当部分患者有病不及时就医，有的患者到医院时病情危重，错过最佳治疗时机。因此，一方面医护人员应加强出院指导，建立和完善患者的健康档案和家庭随访制度，进行全程指导，使之能够在疾病之初及时就诊；另一方面社会支持系统应进一步加强全民健康教育，使公民认识到有病及时就医的重要性。
［参考文献］
1 尤黎明.内科护理学,第3版.北京：人民卫生出版社，2002,298.
2 冯正仪.内科护理学.上海：上海科学技术出版社，2001,161.
3 皇甫恩.护理心理学.西安：陕西人民出版社，1992,96.
作者单位： 100037 北京，北京海军总医院东六病区
（编辑：唐 城）