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蛛网膜下腔出血（SAH）是常见且多发的急性脑血管病，各年龄组均可发病，但以青壮年多见，病情凶险。经腰池置管脑脊液持续外引流术是治疗蛛网膜下腔出血方法之一。预见其术后潜在并发症，是提高治疗效果的可靠保证，也是减少并发症发生的关键。2003年1月~2005年12月我们对48例患者实施预见性护理，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月~2005年12月在我院神经内科住院的经腰池置管脑脊液持续外引流术治疗蛛网膜下腔出血患者48例，诊断均符合1996年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准［1］，且经头颅CT证实的SAH患者。男28例，女20例，年龄35~77岁，平均52.5岁；其中有12例出现并发症，发生率为25.0%；发生颅内感染2例；发生低钾血症2例；低钠、低氯血症3例；发生脑疝5例，其中死亡3例，占6.25%。
1.2 方法 48例患者入院后均常规使用脱水剂、止血剂和钙离子拮抗剂及脑细胞功能活化剂等，控制血压在160/100 mmHg左右。均应用腰池置管脑脊液持续外引流术，操作方法：患者取侧卧位，采用硬脊膜外麻醉穿刺针先按一般腰穿常规进行腰穿，穿刺成功后，通过穿刺针将硬脊膜外麻醉管导入脊髓蛛网膜下腔3~4 cm，拔除穿刺针，固定导管后，尾端连接一次性输液管和无菌引流袋。引流袋和莫菲管均挂于床边，引流管的最高点与脊髓蛛网膜下腔压力相当，并以调速器控制滴速，4~6滴/min，每24 h引流总量150~300 ml，引流时间根据脑脊液颜色及脑脊液生化检查结果而定，一般多不超过1周（个别病例可适当延长）［2］。因时间越长，造成感染的机会越大。
2 并发症的预见性护理
2.1 生命体征的监护
2.1.1 维护生命体征，认真做好心电血压监测 在护理实践中我们发现动态、综合的观察结果较单次的观察有更重要的意义。由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压，使血压维持在160/100 mmHg，且不可骤然降低，也不可居高不降，使出血面积扩大而加重病情。积极关注心电图的变化，可预测脑-心综合征［3］发生，防止危及生命。
2.1.2 严密监测体温的变化 严格区分中枢性发热、脱水热及继发颅内感染热。感染热一般出现在术后3~5天，体温逐渐升高，随之呼吸、心率也增快，血中白细胞总数或中性粒细胞增多，而且应排除呼吸道、泌尿系等感染病灶。一旦确诊，护理人员应按医嘱准备给予易通过血-脑屏障的有效、联合抗菌药物，以保持血药浓度，使其达到最佳治疗效果。本组有2例发生颅内感染后立即拔除引流管，选择有效、敏感的抗生素治疗后好转。
2.1.3 意识障碍的观察 意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要指标之一，与患者的预后密切相关。本组病例
主要采用GCS计分法来评估意识障碍的程度。护理人员在观察病情时应识别意识状态。可分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等意识状态。其观察与判断方法，一般是观察患者的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒患者与其进行，简单的对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察患者的反应，同时可观察患者的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有无大小便失禁及其他神经系统改变等。
2.1.4 瞳孔的观察 瞳孔的变化对意识障碍患者来说是较客观的指标，不易受人为因素的影响。在本组病例中，我们将瞳孔的变化分为两个方面，一是瞳孔形状的改变，二是瞳孔对光反射。瞳孔改变常见的是：瞳孔缩小、散大、大小多变及形状不规则等。瞳孔对光反射的改变表现为迟钝及消失。观察瞳孔时应注意进行双侧瞳孔对比及动态观察，这样较单次、单侧的观察更有意义。但在患者服用镇静药物以后或全麻术后未醒时可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别［4］。预测瞳孔的变化可及时发现再出血及脑疝等并发症的先兆症状而赢得抢救时机。本组病例中有5例发生瞳孔不等大，对光反射消失，并发脑疝，经立即报告医师并按医嘱应用脱水剂等处理后，病情好转2例，死亡3例。
2.1.5 加强呼吸道管理 经常听诊肺部，评估气道情况，根据病情需要及时吸痰，如有呼吸困难或排痰障碍的患者，配合医师及时行气管切开或气管插管，预测呼吸频率、形态的变化，一旦有中枢性呼吸衰竭先兆症状立即报告医师，及时果断处理，防止再出血等其他并发症的发生。
2.2 腰池置管脑脊液持续外引流管道监护 按医嘱正确地把握输液管（引流管）的最高点与脊髓蛛网膜下腔压力是保证引流有效的重要措施，如过度引流可出现低颅压，肢体抽搐而继发性出血等危险：引流过少则达不到降低颅内压及清除蛛网膜下腔积血的作用；还应严密观察脑脊液引流情况，注意其颜色、质、量或有无新的出血、混浊、凝血块；注意保持引流通畅，定时检查导管是否弯曲、受压、扭曲等引起阻塞情况。对躁动者加以约束带，防止牵拉及误拔引流管，搬动患者、变换体位时应先夹闭引流管，防止逆流，并由两名以上护士完成；每一个环节应严格无菌操作，置管部位的敷料应保持清洁干燥，随时观察置管部位是否有红、肿、胀等异常情况。
2.3 癫痫发作并发症监护 5%~10%的SAH患者发生癫痫发作［5］。故应严密观察意识状态、肢体活动情况，及时评估患者有无癫痫发作等先兆症状。一旦发作，立即报告医师，遵医嘱给予镇静剂及抗癫痫药物等对症处理，并注意加强保护性措施，以防发生自伤、误伤、伤人、毁物等意外情况。
2.4 电解质紊乱并发症监护 水电解质紊乱直接影响患者的康复及痊愈。应严密监测血钾、钠、氯、钙、血糖及动脉血气的变化，注意观察患者有无腹胀、乏力、恶心、抽搐等先兆症状，以便及时处理；观察出入量，保持出入平衡；本组病例有低钾血症2例，低钠、低氯血症3例，遵医嘱根据监测结果及时调整治疗方案，给予补充后正常。
2.5 胃肠道并发症监护及早期的营养支持 由于患者处于应激状态，神经内分泌功能紊乱，易引起消化道出血；同时，患者处于高代谢、高分解状态，能量消耗较大，使患者处于负氮平衡，从而加重病情。早期预测患者有无频繁呃逆、恶心呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色，以便早发现、早处理，并常规按医嘱使用西咪替丁、法莫替丁等药物以保护胃黏膜。早期鼻饲对消化道出血有预防作用［6］。患者在患病后2~3天常规留置胃管，定时抽取胃液观察，若无出血即可进行鼻饲，以保护胃黏膜，减少消化道出血的发生，同时可使患者得到充足的营养。
［参考文献］
1 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
2 粟秀初，孔繁元.现代神经内科急症学.北京：人民军医出版社，1999，81.
3 韩仲岩.实用脑血管病学.上海：上海科学技术出版社，1994，388.
4 纪玉桂，刘红英，陈宇乐，等.神经外科重症病人的瞳孔观察.中华护理杂志，2001，36（3）：180-181.
5 王维治.神经病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，153.
6 张瞿璐，吕健，戴芳德.颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理.中华护理杂志，2000，35（3）：164-165.
作者单位： 412300 湖南攸县，攸县人民医院
（编辑：李晓言）