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［摘要］ 通过对85例行脑室—腹腔分流术的脑积水患者的观察和护理，探讨脑室—腹腔分流术后并发症及护理方法。总结出对术后并发症的预防和护理是提高手术成功率的关键。
［关键词］ 脑积水；脑室—腹腔分流术；并发症；护理
脑积水是由于各种炎症、外伤、肿瘤和出血后粘连引起脑脊液循环受阻导致脑脊液在颅内大量积聚,脑室进行性扩大,大脑功能受损的临床综合征。脑室—腹腔分流术（V-P）是将脑室内积存的脑脊液引导到腹腔吸收，使脑脊液的分泌与吸收得到平衡，从而达到治疗脑水肿的目的。本文主要介绍我科行脑室—腹腔分流术治疗脑积水85例的护理体会。
1 临床资料
本组85例,男63例,女22例；年龄1～71岁,平均34.1岁。术前均行ＣＴ或ＭＲＩ检查证实为脑积水。其中中脑导水管堵塞所致脑积水50例,不明原因所致脑积水15例,外伤性因素所致脑积水13例,颅内出血所致脑积水6例,先天性脑积水（Ｄandy Ｗalder综合征）1例。85例患者均行脑室—腹腔分流术，8例发生术后并发症,其中分流管阻塞5例,术后感染1例,精神障碍1例,癫痫1例。
脑积水为临床常见疾病,脑脊液分流手术是治疗脑积水的主要方法,其中以脑室—腹腔（V-P）分流术为首选［1］。虽然其手术方式较简单,但术后并发症也较多,分流装置的阻塞及术后感染仍是主要因素［2～5］,本组主要以分流装置的阻塞为多。
2 术后常见的并发症
2.1 分流装置的阻塞 分流装置的阻塞是脑积水分流手术失败最常见的原因,可发生于脑室端、分流泵和腹腔端。
2.1.1 脑室端的阻塞 （1）凝血块和脑组织碎块是引起阻塞脑室端管阻塞的主要原因,多发生于脑室穿刺的近端。在选择手术适应证时,尤其是合并脑室内出血者,在病人情况允许时,急性期应尽量避免手术,否则易增加阻塞的几率;在行脑室穿刺时,尽可能一次性穿刺成功,反复穿刺易造成脑组织碎块的脱落而增加堵管率;（2）脉络膜丛引起的阻塞主要为脑室端分流管放置不当所引起。因此,在行侧脑室穿刺时,为避免与附近脉络丛粘连发生阻塞,要求分流管深入到达无脉络丛的额角,即Monro孔的前方。（3）分流泵压瘪10 min不能被充盈被认为可能存在脑室端的阻塞。在阀穿刺时,测得阀压低,难以抽得CSF则提示为近端管的阻塞。
2.1.2 腹腔端的阻塞 （1）大网膜粘连包裹是引起腹腔端阻塞的常见原因。其与分流管及脑脊液的刺激有关,有时可形成腹腔假性囊肿,而造成不完全性的阻塞。因此,在排除腹腔原发疾病及腹膜炎等情况下,腹腔管首选的位置应是远离大网膜的肝膈间隙或左下腹的膀胱直肠窝,儿童由于生长因素留置应相对较长些;（2）在压闭分流阀的进水管之后,压阀不能使其排空时可能存在远端的阻塞;而阀的穿刺测得阀压高,并容易抽吸CSF提示为远端管的阻塞。
2.1.3 阀（分流泵）本身的阻塞 血凝块、脑组织碎块、CSF蛋白含量过高（>1 g/mmol）致纤维蛋白膜形成及阀本身关闭不全逆流等因素均可导致分流阀的阻塞。分流泵阻塞者经冲洗和换泵可恢复通畅。阀的放置部位一般以乳突后上方为佳,以免因睡眠时不慎使之长时间压迫发生阀塌陷现象。
2.2 分流术后的感染 感染是脑室—腹腔分流术的严重并发症,不仅是在于它有着较高的发生率,更重要的是在于其后果严重。术中无菌操作、分流管的充分消毒及术前预防性使用抗生素均与之有密切关系。另外,皮下感染沿隧道扩散可形成颅内或腹腔感染,也是颅内或腹腔感染的重要来源［4］。分流手术因皮下隧道长、范围较大,加之分流管的刺激,术中打通皮下隧道过浅,极易造成皮下感染而形成脓肿,可采用小切口引流法,及时使用足量有效的抗生素。
总之,分流管的阻塞和术后感染是最常见的手术并发症。改进手术技巧,脑室端放置于Monro孔的前方,腹腔端放置于肝膈间隙或左下腹的膀胱直肠窝等无大网膜区域,能有效减少分流装置的阻塞;严格无菌操作、减少手术创伤、术前预防性使用抗生素能有效降低术后感染率。
3 常见并发症的护理
3.1 分流管堵塞后的护理 分流管堵塞后婴儿的临床表现主要为前囟扩大，张力增高，头围渐大，皮肤切口脑脊液漏，易激惹，四肢肌张力升高，上视受限（又称“落日征”）;儿童及成人主要表现为颅内压增高的一般症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视乳头水肿等。同时皮下隧道积液常是分流管堵塞的早期表现。因此，在术后应密切观察病人是否有颅内压增高的临床表现，定时按压分流泵，注意观察切口处和分流管经过的隧道有无积液的发生。在发现有颅内压增高症状且按压分流泵有阻力和切口处有皮下积液时，常表明分流管堵塞。发现分流管堵塞后可以通过按压或经头皮穿刺分流泵来判断分流管堵塞部位，按下分流泵时无阻力说明分流系统远端通畅，松开时泵复位好，说明脑室端通畅。轻度堵塞可通过反复按压或穿刺后用生理盐水冲洗解决。
3.2 感染的预防和护理
3.2.1 术前准备 完善术前检查，控制感染，必要时术前应用抗生素。术前一天晚剃头及腹部备皮，用肥皂水和清水洗头和全身,尤其注意头、颈和脐部的清洁消毒。手术当天用75%的酒精消毒头部皮肤，用无菌小巾包裹。
3.2.2 术后护理 婴幼儿进行分流手术时，由于分流管及分流泵将皮肤隆起，皮肤较容易受压发生坏死及感染致婴儿不配合，部分正常压力脑积水病人有痴呆、大小便失禁等症状，不能控制自己的行为，常会搔抓切口，污染敷料。脑室-腹腔引流术的病人，分流管皮下途径较长，切口较多，增加了局部感染的几率，若皮下隧道过浅，导管长期与表皮摩擦压迫，可使皮肤感染坏死及缝线脱落，导管脱出腹腔暴露于皮外。局部感染会导致蜂窝织炎等颅内感染，危及病人生命。因此，脑室—腹腔分流术应严格无菌操作，术中、术后应用抗生素，严密观察和护理，预防切口感染。术后定时测 T、P、R、BP，观察腹痛、腹膜刺激征以及肠鸣音、排便排气等变化，发现异常及时报告医生。定时给病人更换体位，避免长时间压迫手术部位而出现并发症;发现敷料污染脱落后及时消毒更换;若发现切口红肿、压痛等感染症状时，及时报告医生，一旦发生感染,应马上去除病因,如拔除分流管,严重者可做外引流,应用抗菌溶液冲洗,皮肤伤口感染可做术后修补或湿敷。
3.3 其他并发症的护理
3.3.1 消化道症状的护理 脑室-腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。
3.3.2 分流装置功能障碍 高压力性脑积水术后脑室多在1周内开始缩小，若仍进行性增大，即提示分流管故障。在正常颅压的脑积水病人，应做腰椎穿刺测压，观察其压力与分流阀设定压力是否一致来判断分流管功能状态。由于头部向两侧扭转运动，对分流管产生牵拉作用，可使腹腔端自泵头处脱离或断裂，出现皮下积液，导致手术失败。因此在术后护理时，应嘱病人避免头部剧烈活动。常与患者交流，以观察有无精神异常变化，观察有无颅内压增高的表现。
4 小结
脑室—腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法，但仍有发生并发症的可能，因此护士对术后并发症的观察和护理对治疗成功与否起着重要作用。
［参考文献］
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1999,881-890.
2 姚文刚,赵黎明.脑室—腹腔分流术后常见并发症及其治疗体会.现代神经疾病杂志,2002,2（3）:169-171.
3 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社,2004,287-305.
4 段国升,朱诚.手术学全集（神经外科卷）,第2版.北京:人民军医出版社,2004,625-627.
5 王启弘,刘恩重,韩占强,等.脑室—腹腔分流术治疗脑积水.中华神经外科杂志,2001,17（5）:305.
作者单位： 100053 北京，首都医科大学宣武医院神经外科
（本文编辑：卫 东）