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【摘要】 总结为Ⅱ度35%烫伤并急性肾衰竭、代谢性酸中毒、支气管肺炎的3岁患儿施行持续性肾脏替代治疗及血液透析在治疗方法和护理操作方面取得的成功经验，也即及时建立血管通路早期进行血液净化治疗；透析过程中针对患儿的病情，采用不同的治疗技术和护理技巧，包括精神安抚和心理护理，确保血液净化治疗能够顺利进行，为类似病患的救治提供有价值的借鉴。
【关键词】 幼儿；烫伤；急性肾衰竭；血液透析；护理
血液透析是治疗急、慢性肾衰竭，药物、毒物中毒等最有效的治疗手段之一，但因受诸多条件限制，小儿血液透析治疗至今尚未广泛开展。我中心于2005年12月为1例35%Ⅱ度烫伤并急性肾衰竭、代谢性酸中毒、支气管肺炎的3岁患儿施行持续性肾脏替代治疗及血液透析取得成功。本文对成功抢救该例患儿护理的一些特点进行了总结。
1 资料与方法
1.1 病例资料 患儿，男，3岁，因热水烫伤7天，无尿1天伴气促于12月4日入住我院。检查情况：重病容、神清、精神差，T 37.2 ℃，P 140次/min，R 40次/min，体重12 kg，尿量20 ml/d，尿色黄且浑浊，尿RBC（+++），WBC（+），面部及双下肢水肿，右上肢、左前臂、腰部、双下肢大腿、外生殖器可见烫伤，化验：BUN 25.7 mmol/L，Cr 406 μmol/L，CO2 14.8 mmol/L，K+ 4.3 mmol/L，Cl 92.7 mmol/L，RBC 3.17×1012/L，HGB 77 g/L，X线胸片示：支气管肺炎。诊断为：全身多发烫伤Ⅱ度35%、急性肾衰竭并电解质紊乱、代谢性酸中毒、支气管肺炎、中度贫血。入院后，肾内、烧伤及儿科联合会诊立即行左股静脉置管、血液净化，并给予抗炎、输血、磺胺嘧啶粉换药等治疗，其中施行持续性肾脏替代治疗（CRRT）2次，透析12次。在治疗过程中于12月5日、12月14日两次消化道出血，大便潜血红细胞2～5个，12月17日尿量增多至405 ml/d。至12月27日，肾功能基本恢复，尿量780 ml/d，BUN 7.5 mmol/L，Cr 133 μmol/L，并于2006年1月20日痊愈出院。随访13个月，肾功能正常，发育及健康状况良好。
1.2 方法 以8号双腔管行右股静脉置管作为血管通路，以JH-2000血液透析滤过机及幼儿滤器HF400行CRRT治疗，以4008S机及透析机F4行血液透析治疗。预冲好管路及透析器或滤器，连接动脉端以30 ml/min的血流量引血，同时从泵前输入100 ml的红细胞或血浆或不引血直接连接动、静管路到双腔管的动、静端，建立体外循环。遵医嘱设定超滤量、时间，并调好电导率、温度等各参数后，将血流渐增大至50～60 ml/min，结束时以25～30 ml/min的流速回血；开始以红细胞引血的，透析结束时根据患儿的生命体征及是否贫血，选择将体外循环之血全部或部分回输给患儿。
2 病情观察及护理
2.1 严密观察生命体征 因患儿血容量少、大面积烫伤，故在透析过程中极易发生低血压、心动过速等问题。故给予持续心电监护，选派经验丰富、责任心强的护士进行专护，密切观察血压。当血压下降时，应减少或暂停超滤，遵医嘱给予补液或输血等干预。
2.2 注意出血倾向 因患儿Ⅱ度烫伤面积达到35%，特别是后期予以暴露疗法患儿不配合，因躁动或手抓导致创面渗血，同时大面积的烫伤也易致应激性溃疡、消化道出血（此患儿曾出现两次消化道出血），所以每次透析前均需仔细查看创面结痂有无移动，创面及置管局部有无渗血，询问大便的颜色，根据病情选择抗凝方式。如在患儿入院的第2天、第14天，出现柏油样便，便采用无肝素透析；在透析过程中，则要勤查患儿的创面，有一次因患儿的过多移动，透析开始约1 h发现腰部创面大量渗血，立即停用肝素，输血100 ml，结束时以等量鱼精蛋白中和，使创面渗血得以及时控制。
2.3 保持各管路通畅
2.3.1 股静脉留置双腔管 因小儿留置管管径细，管壁软且相对薄，每次透析完毕均需更换夹管的部位，避免因夹同一位置，而导致管被夹闭塞或不畅，甚至因为反复夹而至破损或断裂。插管前，先准确测定管腔的容量，并记录在透析病例的首页。每次透析毕严格按无菌操作换药，局部涂抗生素软膏（如百多邦软膏），按量注入稀释一倍的肝素钠溶液封管并盖上肝素帽。由于护理细心，此患儿除开始因7号管管径太细而更换8号管外，无堵塞、断裂、脱落、感染等发生。
2.3.2 透析器及透析管路 因幼儿血量低，适应能力较差，加上无尿、心衰、脱水及大面积烫伤、病重等原因，在透析过程中血流速度不能过快；又因患儿有创面、消化道出血等，需要无肝素透析。以上种种原因，极易造成透析及透析管路凝血。因此，除给予定时生理盐水冲管外，并在泵前持续输注生理盐水，然后适当加大血流至65 ml/min，从而在整个治疗过程中，患儿共行HD、CRRT治疗11次，均无凝血现象发生。
2.4 床单的准备及创面的保护 每次透析均用一次性无菌治疗巾垫于床上及使用消毒床单，以保护创面不被污染，尤其在暴露疗法期间；每次大小便后及时用消毒湿纸巾轻轻擦净，再用无菌棉签蘸0.1%新洁尔灭轻轻清洗、消毒会阴及周围的创面。
3.5 精神安抚和心理护理 因创面的不适及透析需要连续几小时卧床，患儿通常较烦躁，常常哭闹，使治疗难以进行，故护士的耐心和安抚尤其重要。如安排已有孩子的护士为他治疗，就像母亲般呵护吵闹的孩子，慢慢地患儿就安睡了。另外，该患儿由于烫伤创面大，营养成分丢失较多，代谢率较快，加上创面的修复均需大量的蛋白等营养，护士应充分了解患儿的饮食情况，指导家长配合医生的治疗。
3 体会
此例大面积烫伤，伴发感染、急性肾衰竭患儿，抢救获得成功，除及时的几个科联合会诊、治疗，及时建立血管通路早期进行血液净化治疗外，透析过程中的护理也是抢救成功的关键所在。针对患儿的病情，采用不同的治疗技巧和护理，如考虑到患儿的血容量少，除选择合适的透析器血路管外，在引血的同时输注血球、血浆或不引血直接体外循环进行透析治疗。一般儿童透析血流量为3～5 ml/（min·kg）［1］，此患儿体重仅12 kg，血流量为35～55 ml/min，但由于消化道出血时需要无肝素透析，血流太慢易致透析器及血路管凝血堵塞，故在泵前以10～15 ml/min左右的速度输注生理盐水，以使血流量达到60～70 ml/min，输入的液体，再从超滤中去除，这使得透析治疗能够顺利进行，未发生堵塞现象。另外，由于患儿年仅3岁，又大面积烫伤，治疗过程中很不配合，所以特别注意加强精神安抚，因此，选择经验丰富，而且养育过小孩的护士，以便更懂得患儿心理且更有耐心、爱心，实行专人专护，这一点也很重要。
【参考文献】
1 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，2005，4.
作者单位：510610 广东广州，暨南大学附属第一医院血液净化中心