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【摘要】 通过分析综合医院就诊人群常见的精神卫生问题及综合医院精神卫生服务的发展现状，指出目前我国综合性医院中存在的精神卫生服务的问题，提出加强综合医院精神卫生服务的若干建议:在综合性医院中设立精神医学科;大力开展会诊联络精神病学工作;真正实现医学模式的转变;加强相关人员的培训，建立相应科室；作为与住院患者接触最多的临床护理人员，更应注意相关知识的学习，有的放矢地予以心理支持及干预，以提高患者的治疗效果及生活质量。
【关键词】 综合医院；精神卫生；服务
Present situation of mental hygiene service and development in polyclinic
ZHANG Chun-hui，XU Hui.Nursing College，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
［Abstract］ Through analyzing common mental hygiene question of the crowd in clinic and development status of mental hygiene service in polyclinic，to point out the mental hygiene service question existing in polyclinic in our country presently，and bring forward some suggestion of strengthening mental hygiene service in polyclinic：setting up the spiritual medicine discipline in polyclinic；vigorously launching the doctors consult to contact the psychiatry work；truly realizing the medicine pattern transformation；strengthening correlative personnel’s training，building the corresponding administrative offices.Clinical nurse contracts most with inpatients and should pay more attention to studying the correlative knowledge，give the psychological support and the intervention with a clear goal，in order to enhance patients’ curative effect and the quality of life.
［Key words］ polyclinic；mental hygiene；service
20世纪，人们在健康方面所取得的收获比以往任何历史时期都要多。这一方面是收入和教育水平提高的结果，另一方面是营养、卫生、住房、供水和卫生设施改善的结果，同时也是对疾病病因、预防、治疗新知识的获得以及使干预计划更易于实施政策的结果。但与此同时，随着各国经济的发展和社会竞争的不断加剧，心理和精神卫生问题已成为全球性公共卫生问题，面临着严峻的挑战。从全球情况来看，目前全世界约有4亿人患有精神和心理疾患，或受到精神及药物滥用等相关问题的折磨，他们中许多人默默地、孤独地忍受着痛苦。目前精神疾病负担已占疾病总负担的10.5％，预计到2020年将增加至15％［1］，心理精神卫生问题已在全球范围内造成了巨大的卫生负担。
在我国，资料显示，精神疾病的社会负担约占我国疾病总负担的20％，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，在我国疾病总负担中排名首位。专家预测，进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更加突出。在2020年的疾病社会负担预测值中，精神卫生问题仍将排名第一，并将上升至全部疾病负担的1/4以上［2］。有关调查显示，中国目前有5％的人存在不同程度的心理障碍，13‰的人患有不同程度的精神疾病，20％～30％的大中学生存在不同程度的心理卫生问题［3］。中国科学院院士贺林说：“不管我们愿意与否，我们正无情地进入到了‘精神疾病时代’，面对着精神卫生问题的严峻挑战。”
尽管如此，只有少部分患者得到了适当的治疗。分析原因：（1）公众缺乏相应知识，对精神心理问题缺乏了解，没有就诊意识；（2）社会对精神疾病的歧视导致有心理障碍者耻于去精神病专科医院就医或根本不就医，调查显示大多数就诊患者会首选综合医院，陈健蕾2002年调查了118例抑郁症患者，64.4％首诊医院是非精神病专科医院［4］。（3）综合医院医务人员对精神心理问题的忽视导致就诊综合医院的精神障碍患者和综合医院中躯体疾病伴发的精神障碍问题的患者没有得到及时有效的诊断和治疗。面对我国目前现有的精神卫生服务资源配置在数量和质量上都远远不能满足患者需求的状况，综合医院应当成为，也完全可以成为对患者提供精神卫生服务的重要场所。
1 综合医院就诊人群常见的精神卫生问题
从综合医院的情况来看，心理障碍和各种情绪障碍等问题在综合医院门诊和住院患者中非常常见。对于一些躯体疾病患者，精神障碍会同时存在，虽然有时两者在发生上没有因果关系，但可以在病程及预后上相互影响。精神障碍的存在，严重影响了患者的生活质量，延长了他们的恢复时间。通过研究发现，综合医院中常见的精神心理问题主要有器质性精神障碍、心理障碍和自杀、酒依赖等行为问题。
1.1 器质性精神障碍 多见的是谵妄和痴呆，在姜美玲等对北京325家综合医院的调查中发现，存在的精神障碍中9％为器质性精神障碍（主要是痴呆）［5］，痴呆多见于老年患者。谵妄是以患者的意识水平、注意力、认知功能（记忆力缺陷、定向力障碍、语言障碍）或知觉紊乱为特征的，往往起病急骤，24h内病情波动较大。谵妄早期表现轻微，许多患者并不表现为典型的活动过多及幻觉，淡漠和活动过少的表现一样常见，导致发作不易被发现，但谵妄是可逆的，早期发现和治疗会大大降低发病率和病死率。Mukaetova提出谵妄多见于综合医疗机构，11％～16％发生在内科，28％～44％为术后患者，80％为疾病晚期患者，但是高达67％住院患者的谵妄被忽视或漏诊［6］。
1.2 心理障碍 随着医学模式的转变，躯体疾病伴有焦虑、抑郁症状的现象已引起医学心理学界的广泛关注及患者自身的重视。Martucci等对综合医院中1039例患者调查发现，按照国际疾病分类第10版诊断标准（ICD-10），精神障碍的检出率为26.1％。最常见的精神科诊断为抑郁症（12.8％）和焦虑症（10.8％）［7］。国内于德华等的研究结果表明，在综合医院的住院患者中，有近1/3的患者出现焦虑或抑郁负性情绪［8］，明显高于我国正常人群抑郁症状发生率（15.1％～22.5％）［5］。同时研究显示，内科患者无论是焦虑和抑郁得分，还是出现的焦虑症状和抑郁症状，均显著高于外科患者，反映出心理状况与不同疾病存在密切相关：内科患者多以慢性疾病（如心脑血管疾病、阻塞性肺病、糖尿病等）为主，病程较长，有的患者甚至需要终身治疗，因此容易出现心理障碍；外科患者多以接受短期治疗为主，病程较短，因此出现负性情绪的比率较低［8］。
1.3 行为问题 包含自伤、自杀、物质滥用尤其酒精滥用、进食障碍、性功能障碍等。国效峰等学者在其综述中提到，综合医院急诊就诊患者中自杀者占2.41％，4％～17％的自杀未遂者会再次自杀，30％～60％自杀未遂者存在精神障碍，因此对于自杀者抢救脱险后进行心理干预非常重要［9］。关于饮酒问题，国外文献报道，综合医院中问题饮酒者占5％～77％［10］。国内李峥等学者2003～2004年在综合医院对1019例住院内外科患者调查发现，综合医院住院患者中有82.4％属于安全饮酒者或无饮酒习惯，约17.6％的患者属于危险饮酒或有害饮酒者，早期开展的简短干预对于患者改善饮酒状况有一定的效果［11］，提示医务人员对于还未形成酒精依赖的危险饮酒和有害饮酒者要非常关注。
2 综合医院精神卫生服务的发展现状
国内有关综合医院精神卫生服务状况的调查对象往往局限于一二家综合医院或精神疾病专科医院，较大规模的是于德华对上海市29家综合医院的调查，发现59％的综合医院设有精神卫生科室［12］，大规模的研究是在北京地区调查了325家综合医院精神卫生服务状况［5］，研究涉及了精神科住院服务、心理门诊服务、精神科会诊服务、心理测查、心理热线、精神患者家访服务及其他7种心理卫生服务，发现53％的医院提供≥1种的心理卫生服务，三级医院提供心理门诊服务的比例明显高于一、二级医院，但三级医院都没有提供相应的住院和心理热线服务，并且综合医院的精神卫生服务还并不完善。
2.1 精神卫生服务机构的缺乏 我国精神卫生服务的重点是各精神病专科医院，服务范围不足精神卫生工作的1％，精神科专业人员不足（1/10万人口）［13］。研究表明，从北京地区各级医院门诊心理卫生服务初诊患者的数量和诊断来看，综合医院占50％，精神疾病专科医院占48％，18家三级综合医院和3家三级精神专科医院提供的心理卫生初诊服务占所有调查医院的86％。可见，有心理疾患患者首诊于综合医院占了很大比例，在综合医院中三级医院承担了主要的初诊任务［5］。但是综合医院普遍对于精神卫生工作不重视，提供的精神卫生服务不足或缺乏专业知识和技术。精神卫生服务的缺乏，造成众多病人未能及时准确地获得诊治，以躯体主诉为主的精神障碍病人就诊综合医院后进行了许多不必要的医学检查，延误病情并造成了卫生资源的浪费。
2.2 精神障碍的识别率低 研究发现，近年来综合医院中临床医师在不同程度上忽视了对焦虑与抑郁的认识和处理。根据对上海综合医院和基层医疗机构的调查发现，内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9％，远低于国际平均水平48.9％，而且即使是对已识别的心理问题，总治疗率也很低［14］。2002年原天岗等学者报道，对80名综合医院医生的测试显示，认为焦虑属于精神障碍的有13.4％，认为抑郁属于精神障碍的占9.0％，有11.9％医生认为神经症属于精神障碍，对精神障碍的识别率低，对消化内科医生测试结果，抑郁障碍识别率3.45％，漏诊率96.55％，对焦虑障碍的识别率6.45％，漏诊率93.55％［15］。这说明，综合医院医生普遍缺乏心理卫生知识和心理调节的方法和技巧，综合医院中绝大多数伴发精神障碍的患者没有得到应有的处理。
2.3 会诊－联络精神病学（consultation-liaison psychiatry，CLP）发展落后 在20世纪30年代，综合医院患者伴发精神障碍问题已经引起医学界的关注，1932年美国Dunber在综合医院开展联络精神病学研究，随后发展成为CLP。CLP在我国称为综合医院的精神卫生学，是指精神科医师为综合性医院临床各科提供联络或会诊服务，旨在提高他们对各科病人所存在的精神障碍的识别能力，并与之协同解决有关问题的方式［16］。我国20世纪80年代开始在综合医院中尤其是教学性综合医院组建精神科，但至今有精神科的综合医院屈指可数，开展CLP的甚少〖15〗。此外，国内CLP工作滞后，赵旭东等学者在1998年分析了3年内综合医院精神科总会诊率仅有0.3％［17］。兰光华等学者在江苏某三甲综合医院比较了1991年和2001年的会诊率，显示年会诊率分别为0.45％与0.71％［18］。而实际上，综合医院住院患者有精神障碍者的比例远远超过这些数值。再则，多数综合性医院缺乏专职医师的现状也是造成CLP发展落后的重要原因。还有如前面所提及的非专科医生对精神卫生认识不足，对疾病的识别率低，往往到病情很严重才请会诊，耽误了患者的治疗。目前，会诊联络的机制尚不完善，还不能确保所有患者都能得到会诊联络服务，最突出的矛盾是从业人员的严重短缺，限制了CLP在综合医院的发展。CLP是医学发展的必然产物，培训更多会诊联络从业人员，不断提高会诊联络从业人员的专业水平是会诊联络成功的基础。同时应健全机构，保证综合医院心理科和兄弟科室、综合医院和精神专科医院之间沟通渠道的畅通。
3 小结
综合医院是我国医疗服务的主体，各项管理制度相对规范，在群众中有很高的公信力。在新的生物—心理—社会医学模式下，综合医院必须关注患者的心理因素，才能更好地帮助患者，促进医疗水平的提高。综合医院中的精神卫生问题范畴非常广泛，躯体疾病伴发的心理反应，诊治环境和过程中的心理反应，以及心理障碍更是综合医院就诊人群中常见的精神卫生问题，几乎涉及综合医院的各个专科领域，尤其是慢性疾病、老年患者更应引起人们的注意。研究结果也提示我们，应当重视综合医院的精神卫生服务，大大提高各级综合医院的精神卫生服务能力，加强相关人员的培训，建立相应科室，尤其在一、二级医院；作为与住院患者接触最多的临床护理人员，应当加强心理卫生知识的学习，有的放矢地予以心理支持及干预，以提高患者的治疗效果及生活质量。
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12 于德华，吴文源，张明园.上海市综合医院精神卫生服务现状调查.中华精神杂志，2004，37（3）:176-178.
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14 吴绍敏，于德华，杨庆诚.上海综合医院精神卫生培训调查.临床精神医学杂志，2004，14（1）:7-8.
15 原天岗，肖传实，赵永忠.我国综合医院精神卫生服务模式初探.中国医院管理，2002，22（12）:23-24.
16 周小东，陈锋.会诊-联络精神医学在综合医院临床应用的重要性.四川精神卫，2005，18（2）:128-130.
17 赵旭东，许秀峰，白燕.综合医院内精神科会诊的回顾性分析.中华精神科杂志，1998，31（4）:234-236.
18 兰光华，徐英，陈文，等.综合医院会诊-联络精神病学10年间变化.上海精神医学，2004，16（1）:29-31.
作者单位：450052 河南郑州，郑州大学护理学院