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【摘要】 近年来随着人工流产和剖宫产的增多，子宫峡部（剖宫产瘢痕）妊娠的发生率不断增高，本文报告了浙江大学医学院附属妇产科医院2003年7月～2006年7月收治的50例子宫峡部妊娠患者的临床观察和护理，包括心理护理、MTX药物治疗的护理、子宫动脉栓塞的护理、大出血可能的护理、出院指导及健康教育宣教。50例患者均治愈出院，其中4例行全子宫切除术，1例行子宫次全切除术。
【关键词】 子宫峡部妊娠;临床观察;护理
子宫峡部妊娠指孕卵在子宫组织学内口和解剖学内口之间着床和发育，是一种罕见而危险的异位妊娠［1］。近年来随着人工流产和剖宫产率的增高，本病的发生率不断增高。浙江大学医学院附属妇产科医院于2003年7月～2006年7月共收治50例子宫峡部妊娠病例，现将临床观察及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年7月～2006年7月浙江大学医学院附属妇产科医院共收治50例子宫峡部妊娠患者，年龄最大45岁，最小24岁，平均年龄33.5岁。大专以上文化程度12例（24%），初中及高中文化程度38例（76%）。未产妇3例（6%），其中人流1次者1例，人流2次者2例；1例（2%）1次自然分娩并有3次人流史；剖宫产史46例（92%），距剖宫产时间最短为8+个月，最长为13年。住院时间最短5天，最长105天，平均30.5天。所有病例均经B超、手术及病理确诊。
1.2 方法 回顾性分析所有病例的病史资料，包括临床症状和体征，治疗方法及预后。
2 结果
2.1 主要症状 50例患者中，20例为外院诊断早孕行人流或药流后阴道出血持续不净或大出血转本院治疗；26例因“停经后阴道出血”B超检查诊断为子宫峡部妊娠而收治入院，停经时间最短的32天，最长的3+个月；另外4例分别因月经紊乱3个月余，剖宫产术后8+个月，阴道不规则出血1+个月及早孕行B超检查诊断为本症。
2.2 治疗措施及结果 子宫峡部妊娠容易误诊为早孕或难免流产，贸然行人工流产或刮宫术可能发生术中或术后难以控制的大出血。本文50例患者最终均痊愈出院。其中5例入院后期待治疗，辅以中药口服，监测血HCG至正常或接近正常，B超提示局部无血流后行B超监视下刮宫术，手术经过顺利，术后恢复好。3例在明确诊断为子宫峡部妊娠后行双侧子宫动脉栓塞术，阻断血流后再行刮宫术，效果良好。2例患者入院后阴道少量流血，经抗炎止血治疗后行宫腔镜检查及刮宫时发生无法控制的阴道大出血，为挽救患者生命即行子宫切除术。其余40例患者先给予药物杀胚胎治疗，方案为甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2静注或MTX 20 mg静注每天1次共5日，同时小剂量米非司酮口服，定期监测血HCG和B超，40例中32例在血HCG基本正常，子宫局部无出血后，在B超监视下行钳刮术1～2次，经过顺利，术后恢复良好。2例同时行双侧子宫动脉栓塞术，治疗效果满意。4例在血HCG已明显下降后行刮宫术，术中出血超过800 ml，经宫颈局部和全身应用缩宫止血药物，输血支持，阴道内碘仿纱条填塞等处理后出血停止，保留子宫，此后监测血HCG水平下降至正常后出院。3例在刮宫术中出现难以控制的大出血，2例行子宫切除术，1例行子宫次全切除术。
3 讨论
3.1 病因 子宫峡部妊娠是指孕卵在组织学内口与解剖学内口之间着床和发育。可能原因为孕卵游走过快或发育迟缓而降至峡部着床，子宫内膜炎或人流刮宫引起内膜缺如或瘢痕形成影响孕卵着床引起峡部妊娠。多见于经产妇，人工流产及剖宫产史者。子宫峡部非孕期约1 cm长，至妊娠晚期可达10 cm，同时是子宫下段剖宫产切口部位，子宫峡部妊娠与剖宫产关系密切［2］，尤其是术后子宫切口愈合不良瘢痕宽大者，易成为胚胎着床的危险区［3］。本资料50例患者中46例（92%）有剖宫产史，13例术前B超明确提示为剖宫产瘢痕妊娠。随着近年来剖宫产率及流产率的上升，子宫峡部妊娠的发生率也上升，应引起重视。
3.2 临床特点 本病临床表现与早孕或流产相似，可表现为无痛性阴道流血，易误诊为难免流产、不全流产或宫内早孕而行刮宫术，由于子宫峡部收缩力差，血供丰富，瘢痕凹陷处妊娠产物不易完全去除，绒毛附着部位血管破裂血窦开放而使出血难以止住，从而引发术中或术后阴道大出血。阴道超声检查是本病的主要诊断方法，本文46例患者经阴道超声检查得到了确诊。因此对多次流产史及剖宫产史后再次妊娠患者应警惕子宫峡部妊娠，尤其发生不规则阴道流血时，应常规作阴道超声检查提高检出率。
4 护理
4.1 心理护理 患者因担心出血不止危及生命，担心日后丧失生育能力，加之住院时间普遍较长，多数易产生焦虑和恐惧心理。在护理中，要多巡视病房，主动交流，关心安慰患者。了解家属对治疗的态度和经济状况，根据不同的年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理工作。护士应详细介绍治疗方法及用药后可能出现的不良反应，让患者了解自身的哪些表现是正常的，哪些行为是应该避免的。介绍同种病例治愈的信息，有助于消除其恐惧心理，建立治疗信心，主动配合治疗。在护理中体会很深的是是否能取得家属的支持，有家属在治疗过程中始终陪伴与无家属陪伴患者的感受完全不同。对无家属陪伴的患者我们护理人员应该争取更多的时间给予关心。
4.2 MTX用药的护理 甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，故临床上常用MTX作为子宫峡部妊娠的治疗用药，在护理中要遵医嘱，准确注射用药量，并做好用药注意事项的宣教，MTX常引发口腔溃疡，患者需多漱口保持口腔清洁，多饮水减少口咽部溃疡引起的充血水肿，本组有5例（12%）患者出现口腔溃疡，予以口灵漱口，意可贴和西瓜霜局部使用后痊愈；MTX治疗容易出现胃肠道反应，宜清淡饮食，忌辛辣食品；定期监测血HCG、血常规及肝肾功能，要取得患者的理解。还需要密切观察有无阴道出血及组织物排出，监测生命体征的变化，有异常情况要及时汇报医生。
4.3 子宫动脉栓塞的护理 子宫动脉栓塞可阻断子宫血流，局部缺血缺氧导致胚胎及滋养细胞死亡，病灶萎缩而痊愈，栓塞子宫动脉后，行刮宫术可显著减少出血，有机会手术去除妊娠产物，已有报道子宫动脉栓塞是治疗子宫大出血的有效方法，本组病人有5例采用该方法治疗成功。术前要做好心理护理，了解该治疗方法的优点及术后可能出现的反应和治疗效果，增强信心。术前做血常规、肝肾功能、血HCG、B超和心肺功能等检查。做好碘过敏试验和双侧腹股沟备皮，禁食禁饮2 h。术后严格观察生命体征，观察穿刺处有无出血、皮下淤斑、血肿等，患者出现栓塞后综合征表现为腰骶部及下肢坠胀痛，本文5例患者4例术后出现轻微的栓塞综合征表现，经耐心解释消除顾虑后自行逐渐缓解，无明显胃肠道反应。
4.4 大出血可能的护理 子宫峡部妊娠的主要危险在于可能发生难以控制的无痛性阴道出血，应高度警惕大出血前兆，及时处理。刮宫术前做好大出血抢救的准备，建立静脉通道，血交叉配血，腹部备皮。术中监测生命体征，一旦出现大出血情况，即配合医生有条不紊的进行抢救，果断行事，切忌慌乱，本组中虽然有3例患者出现难以控制的大出血而行子宫切除，但均当机立断，未出现出血性休克等情况，也积累了经验。
4.5 出院指导 对患者及家属要做好出院后宣教工作，告知术后注意事项，禁盆浴及性生活1个月，加强个人卫生，定期检查，贫血者做好贫血饮食指导，增强体质。无生育要求者做好避孕，有生育要求者严格避孕6个月，可考虑再次妊娠，再次妊娠时要及时到医院检查，排除异位妊娠的情况。
子宫峡部妊娠作为剖宫产的远期并发症，存在着很大的危险性。剖宫产术后的子宫瘢痕处，内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时，不能充分蜕膜化，极易发生胎盘绒毛植入。文献报道有剖宫产史发生胎盘绒毛植入的风险是无剖宫产史的35倍［5］。在孕妇剖宫产的选择上要严格掌握适应证，对无适应证而要求剖宫产的孕妇要做好耐心的解释工作，讲明利弊并热情服务使之能顺利自然分娩，减少远期隐患。对无生育要求的妇女要普及避孕知识，避免多次宫腔操作，可有效降低子宫峡部妊娠的发生。
通过50例病例的回顾性分析，总结了相关的治疗和护理经验，提高了此类疾病的治疗和护理能力。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2004，1450.
2 张琴芳，杨梅丽，上官雪军.子宫峡部妊娠保守治疗8例临床分析.中华妇产科杂志,2003,38：431-432.
3 Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG.Ectopic pregnancy within a cesarean deliver scar:a case report.Am J Obstet Gynecol，2002，187（2） :302-304.
4 靳海英，金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血附12例报告.中华放射学杂志,2001，35：114-115.
5 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol，2006，107（6）:1373-1381.
作者单位：310006 浙江杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院