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【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理特点。方法 对21例胰十二指肠切除术后的患者做好严密的观察，积极处理并发症。结果 21例患者中，胰瘘合并腹腔感染1例，胆瘘2例，上消化道出血1例，应激性溃疡1例，胃排空延迟症1例，均经精心治疗与护理后痊愈。结论 胰十二指肠切除术后密切的病情观察和正确护理，是减少并发症，提高手术成功率的关键
【关键词】 胰十二指肠切除术 并发症 护理
近年来，胰十二指肠的肿瘤发病率逐年上升，已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰十二指肠切除术是目前治疗胰十二指肠肿瘤唯一有效的方法，也是目前腹部外科最复杂的手术之一。其手术范围包括胰头部、十二指肠、空肠上段、胃窦部、胆总管等，同时还要进行胰胃、胆肠和胃肠吻合等消化道重建，手术切除范围大、持续时间长、出血多,吻合口多,引流管多，对患者造成的损伤大，术后引起的病理生理改变复杂，易出现多种严重的并发症。为此，加强手术后护理，预防和积极处理各种并发症极为重要。我科自2004年10月～2007年5月，共施行胰十二指肠切除术21例，通过术后严格的治疗、观察和护理，疗效满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组21例，男16例，女5例，年龄40～79岁。其中胰头癌11例，壶腹周围癌6例，胆管癌4例。临床表现：上腹痛和上腹胀、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。实验室检查：血尿淀粉酶增高50%（10/21）、总胆红素、直接胆红素增高15%（3/21），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（21/21）。定位诊断：B超：可见胰胆管扩张100%（21/21）。21例患者根据肿瘤生长位置和肿瘤浸润情况，施行了胰十二指肠根治性切除术，15例未发生并发症，6例发生并发症，其中胰瘘合并腹腔感染1例，胆瘘2例，上消化道出血1例，应激性溃疡1例，胃排空延迟症1例。21例均在妥善治疗和仔细的护理下痊愈出院。
2 术后并发症的观察与护理
2.1 胰瘘 胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症之一，多发生于术后的5～7天。本组发生胰瘘1例。临床表现为：术后第7天上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，胰管内无胰液引出，腹腔引流增多，引流出大量清亮液体240～500 ml/d，查引流液淀粉酶明显升高。给予腹腔持续负压吸引，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，并保持胰管引流通畅；使用施他宁24 h静脉持续泵入；并予以肠外高能量静脉营养支持疗法；合理使用抗生素后逐渐愈合。胰瘘可致腹腔内感染和腹腔脏器腐蚀性出血，危害性大，护理时应慎重观察。
2.2 胆瘘 胆瘘是胰十二指肠切除术后另一常见并发症，其发生多与胆肠吻合不一致、吻合口不严密或胆管游离过长缺血、坏死有关。本组发生胆瘘2例，分别表现为术后第5天和第9天。表现为腹腔引流管引流出胆汁样液，并伴有发热、腹痛。经持续负压吸引，保持腹腔引流管通畅、营养支持，本组2例胆瘘患者均得以治愈。
2.3 腹腔出血与上消化道出血 腹腔出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，出血时间多在术后12～24 h内，主要与术中止血、术前准备不充分有关。临床主要以出现失血性休克症状及腹腔引流管排出多量鲜红色血性液体为诊断依据。如在输液量足够的情况下，患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少、脉压缩小或血压下降等，提示腹腔内出血。保持引流管的通畅，严密观察引流液量的变化。正常引流液为淡血性或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的血液，应警惕腹腔内出血的可能。有时腹腔引流管可能被血凝块所堵塞,造成假性引流量较少，要注意鉴别。此例患者于2 h内腹腔引流出鲜红色液500 ml，血压80/40 mm Hg,心率150次/min，报告医生给予止血及补充血容量处理后血压回升至100/65 mm Hg，心率降至110次/min以下。应注意积极治疗的同时应做好各项术前准备,必要时行手术治疗。胃肠道出血：胰十二指肠切除术后早期胃肠道出血可来源于胃肠吻合口出血、应激反应导致急性胃黏膜病变。吻合口溃疡出血少见。胃肠道出血以呕血、黑便或便血为临床特征。我科有1例患者术后4天出现呕吐咖啡色液体伴解暗红色血便，经药物止血效果欠佳，急诊胃镜下止血处理后出血停止。
2.4 应激性溃疡 应激性溃疡是胰十二指肠切除术后5～7天较易出现的并发症。应激性溃疡的出现与手术创伤较大、患者应激程度较低、体内激素分泌增加有关。因此，为减少并发症的发生，在手术前应使患者做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以雷尼替丁0.15 mg+NS 100 ml静脉滴注或洛赛克40 mg＋NS 20 ml静脉注射等抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素。本组发生应激性溃疡1例，经过以上方法控制效果满意。
2.5 腹腔内感染 腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外，患者对细菌的抵抗力减弱也是另一因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备、手术时严格无菌操作外，术后护理人员各项操作也都要按无菌操作技能完成。术前预防性应用抗生素，在麻醉手术前30 min～1 h开始静脉输入抗生素，术后予以足量有效抗生素来预防治疗感染。感染严重者可行腹腔冲洗，用生理盐水1000 ml加庆大霉素16 u，经腹腔引流管冲洗，1～2次/d，对庆大霉素不敏感者可更换其他抗生素；做腹腔引流液细菌培养及耐药试验，以便及时发现并确定腹腔感染的病菌，并选择合适的抗生素。另外,应注意协助患者取半卧位或间隙坐位以利引流。本组此腹腔感染患者因合并胰瘘，体温持续升高、出现腹膜炎体征，后经充分引流和抗炎，腹腔感染较快地得到了控制。
2.6 胃排空延迟症 本组1例于术后7天拔除胃管，进食3天后发生腹胀、频繁呕吐，立即给予禁食，重新放置胃管,每日减压吸出胃液在1000 ml以上，钡餐检查见残胃扩张、无蠕动，胃镜检查见吻合口轻度水肿，但通过良好，证实为胃排空延迟症。给予3%高渗盐水洗胃3～4次/d，每次量为250 ml；经胃管注入促进胃肠蠕动的药物，如吗丁啉等。另外还积极治疗其他并发症，如纠正水电解质紊乱等，使得患者7天后胃肠功能恢复。
3 护理体会
胰十二指肠切除术后死亡率较高，虽然本组21例均痊愈出院，但据统计国内术后死亡率（30天内）为10%～15%，多由并发症所致。所以手术后在一般常规护理的同时应特别加强对并发症的护理，做好营养支持，维护水、电解质平衡，配合有效的心理护理。在临床护理中，只有严密、细致地观察患者的病情变化，为医生诊断及早获得资料，积极配合医生进行治疗,才能有效地防治各种并发症，降低死亡率。因此，完善的护理是患者顺利康复的重要保证。
作者单位：510010 广东广州，广州军区广州总医院