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【摘要】 1例心肺贯穿伤的患者，急诊行人工体外膜肺氧合（ECMO）、开胸探查后送入急诊监护室，经过医护人员的精心治疗与护理，1周后病情稳定，转至普通病房继续治疗，痊愈出院。
【关键词】 人工体外膜肺氧合；心肺贯穿伤；护理
人工体外膜肺氧合（ECMO）技术为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间。患者到达ICU后，应立即连续监测，严密观察，全面分析，合理计划，及时处理，并做好记录，严格无菌操作，预防并发症，促使患者早日康复。下面就一具体病例浅谈护理体会。
1 临床资料
患者，45岁，男，因“胸部外伤1 h”于2007年4月12日入院。入院体查：T 37 ℃，P 52次/min，呼吸机辅助呼吸，BP 105/65 mm Hg，神志不清（已麻醉）。双侧瞳孔等圆等大，直径约3 mm，对光反应迟钝，颈无抵抗。左胸部胸大肌近腋侧、约第5、6肋间分别可见两条钢筋插入，第一条贯穿胸壁自左肋下穿出，另一条入胸随心跳搏动，左肺听诊呼吸音减弱，可闻少许干湿性啰音，右肺基本正常。心率52次/min，律齐，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力检查欠合作。入院后完善相关检查，输血支持，急诊行人工体外肺膜、开胸探查术。术后于急诊监护室治疗，术中停留心包、纵隔、左侧胸腔闭式引流管。4月13日胸片示右侧胸腔积液，行右侧胸腔闭式引流术，引出血性液。于4月14日撤除人工体外肺膜（ECMO治疗共32 h）。4月15日停呼吸机拔气管插管。术后输血支持，抗感染，止血，营养心肌，小剂量药物强心控制血压，维持内环境稳定，预防术后并发症，行心脏彩超见相关检查检查动态了解心脏功能。拔除心包、纵隔引流管。4月17日停用强心控制血压药物。4月19日拔除右侧胸腔闭式引流管。目前病情稳定，进食好，无诉特殊不适，复查胸片：（1）心脏贯穿伤术后改变。（2）左第7、8肋骨骨折。（3）左下肺阴影较前未见明显吸收减少。（4）右侧胸壁少量皮下气肿。心脏彩超提示：（1）心脏破裂修补术后左室后壁中下段、前间壁活动减弱三尖瓣关闭不全（轻度）；（2）左心室收缩功能欠佳。每搏输出量（SV）51 ml，心输出量（CO）5 L/min，射血分数（ET）0.47。转至普通病房继续治疗。转科诊断：胸外伤：心脏贯穿伤，左下肺贯穿伤，右肺挫伤右侧血胸，左胸壁穿透伤，左胸壁及心脏异物。
2 护理措施
2.1 ECMO支持的护理
2.1.1 ECMO转流速度的观察与护理 初始流速可设置为成人50～75 ml/（kg·min），患者病情稳定后，可根据其心肺功能逐渐减低流速。离心泵运转期间，保持血流速稳定，发现异常时报告医生。同时进行血流动力学监测，如有创动脉血压、中心静脉压、肺嵌楔压、左房压等，维持动脉氧分压（PaO2）达到90 mm Hg以上，混合静脉血氧饱和度应达到75%左右。
2.1.2 下肢制动 由于ECMO导管置入股静脉，因此要求下肢制动，防止导管脱出。同时注意观察下肢血运情况：下肢有无僵硬、苍白、肿胀；足背动脉搏动；足温。
2.1.3 氧合器及管道的管理 注意检查环路中各处的连接是否稳固，应保持氧合器各管道接头及电源、氧管连接紧密，避免氧管脱出及管道离断；注意观察有无渗血、凝固、气泡；氧合器和管道有无异常震动；氧合器有无冒泡等。
2.1.4 预防出血并发症 ECMO转流患者全身各处都能发生出血，出血是最常见的并发症［1］。故需严密观察有无出血倾向，监测出凝血功能。部分凝血时间（ACT）维持在150～200 s，血小板＞100×109/L，红细胞压积（Hct）＞40％，必要时补充全血或输成分血［2］。注意观察伤口、穿刺针眼、引流液、大便、全身皮肤黏膜等有无出血，减少不必要的穿刺，延长注射部位按压时间，应选用有创动脉穿刺留置管口等。拔管后予外科缝合、包扎，仍要注意出血情况。
2.2 机械通气的护理 （1）参数设置：VT 10～15 ml/kg体重,FiO 35%～45%,PEEP为5 cm H2O，呼吸频率为10次/min，每小时记录各参数,视动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持动脉血氧饱和度＞97％，静脉血氧饱和度应＞55％。在使用呼吸机期间，观察气道压、气道峰压、平台压等，以免发生气压伤。（2）保持呼吸道通畅,加强每2～3 h翻身、叩背、吸痰、加强呼吸道湿化。（3）当患者清醒,自主呼吸恢复,生命体征平稳,锻炼脱机30 min后查血气正常,可拔除气管插管,改面罩吸氧FiO 30%～50%。
2.3 引流管的护理 （1）保持管道的密闭和无菌，水封瓶放置的位置应低于引流管胸腔出口平面60 cm；任何情况下水封瓶均不应高于患者的胸腔。（2）维持引流通畅:引流的目的是为了排除心包、纵隔或胸腔内的积血。术后8 h内每15～30 min就要挤压引流管，各条引流管均连接低负压吸引器,保持通畅。引流管内不得有渗血、渗液滞留，因为渗血、渗液均为细菌繁殖和上行传播的最好条件。一旦发生堵塞，应在严格无菌操作下更换引流管或拔除引流管，切忌用灌洗冲通的方法，以防止污染胸膜腔。（3）严密观察引流液的量、性状、水柱的波动范围及引流量，每小时做好标记：在透明胶布写上日期后平贴在引流量刻度的下方，并准确记录，在第一个5 h,每小时引流液不应>100 ml,24 h引流量400～500 ml［3］,如发现引流出大量血性液体或引流管被血块堵塞,应立即报告医师处理，同时观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。
2.4 用药的护理 （1）应该积极使用血管活性药物参与维持血压,使用血管活性药物应以微量泵泵入,更换泵注射器时暂关闭三通,或泵对泵换,以防止血压、心率波动。（2）在纠正容量不足的同时,一定要注意挫伤肺保护问题,在维持血压低水平稳定的前提下,控制单位时间内的扩容速度,尽量限制晶体液以适当补充胶体为主,因为肺挫伤时肺组织充血水肿,血管通透性增加,如输入大量晶体可使肺血浆胶体渗透压下降,造成肺间质水肿,易诱发ARDS,造成肺挫伤的难治性［4］。（3）维持水电解质平衡，特别注意血钾的浓度，每小时记录出入液体量,术后1～2天内的输液速度应根据CVP或肺毛细血管嵌压的变化及尿量而增减。（4）使用镇痛泵,经静脉持续泵入芬太尼,维持72 h,既能有效镇痛,帮助患者咳嗽排痰,又不影响患者的循环功能和病情观察,克服了使用吗啡等镇痛药对血压、瞳孔的影响。
3 护理体会
人工体外膜肺氧合技术为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间，患者到达ICU后,应立即连续监测,严密观察,全面分析,合理计划,及时处理,并做好记录,严格无菌操作,预防并发症,促使患者早日康复。
【参考文献】
1 Ｂａｒｔｌｅｔｔ ＲＨ，Ｒｏｌｏｆｆ ＤＷ，Ｃｕｓｔｅｒ ＪＲ，ｅｔ ａｌ． Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｌｉｆｅ ｓｕｐｐｏｒｔ：ＴＨＥ ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｉｃｈｉｇａｎ ｅｐｅｒｉｅｎｃｅ． Ｊ ＡｍＭｅｄ Ａｓｓｏｃ，２０００，２８３（７）：９０４.
2 吴美英，谢刚.急危重症患者体外膜肺氧合治疗的护理.岭南急诊医学杂志,2006,11（4）:317.
3 范向丹，陈春英.97例心脏手术后护理体会.河南外科学杂志,2004,10（6）:82.
4 马翠英.严重肺挫伤的护理.现代护理,2006,12（5）:433.
作者单位：528403 广东中山，中山市人民医院EICU