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【摘要】 目的 总结在急诊科实施开胸手术,为心脏创伤的患者赢得抢救时间,增加生存几率的体会。方法 迅速做好开胸手术的术前准备,争分夺秒配合医生实施开胸术,以利于修复心脏损伤。结果 急诊开胸手术3例,1例生存,2例心内复苏成功,但终因休克时间过长、心脏挫裂伤严重致死亡。结论 通过密切观察病情,协助医生及时做出正确的诊断和做好急诊开胸手术修复心脏损伤的准备及配合是救治成功的关键。
心脏创伤在平时或战时均常见,约10%~12%[1]。易引起短时间内大量失血致低血容量休克或出血致心包填塞引起心源性休克,一般病情危重,死亡率高。若观察、处理不及时、不准确,可导致患者迅速死亡。现将我院2000~2005年收治的3例心脏创伤病例报告如下。
1 临床资料
例1,患者,男,17岁,因左胸刀刺伤30 min入院,查体左胸腋前线第5肋间有一长1 cm的流血伤口,颈静脉怒张,入院时主要表现有胸痛、胸闷,气促,神志淡漠,收缩压<80 mm Hg,心包穿刺阳性。即予急诊开胸手术治疗,开胸后见心包内积血300 ml,右心室伤口长约1.5 cm。住院15天后痊愈出院。
例2,患者,男,35岁,工作时被近千斤的重物撞伤胸部40 min后入院。查体昏迷,面色发绀,颈静脉怒张,血压测不到,呼吸微弱,心音遥远,胸前无开放性损伤,来院后出现心跳呼吸停止,立即在急诊开胸探查,心包内积血500 ml,3处裂口分别为1.6 cm、1.9 cm、2.8 cm长,心脏复跳后再次引发心脏出现多处新裂口,以致出血难以控制,心脏复跳40 min后,终因失血性休克而死亡。
例3,患者,男,30岁,刀刺伤后1 h后由120车接回。医护人员到达现时见地上有血迹,查体在左锁骨中线第四肋间有0.5 cm长的伤口,当时伤口已无出血。脸色苍白,胸闷气促,神情淡漠,颈静脉怒张,血压70/50 mm Hg,入院后立即予以胸腔闭式引流治疗,引出血性液体100 ml,8 min之后出现呼吸心搏骤停,即予急诊开胸手术治疗,缝合心脏裂口,做胸内心脏按压,12 min后心脏复跳,终因失血过多和多脏器损伤而死亡。
2 手术方法
迅速备好开胸器械。在伤口外侧或锁骨中线第4~5肋间开胸,手指按压出血部位,无心跳者同时行心脏按压,心跳恢复后行心脏修补,有心跳者行心脏修补。
3 结果
1例治愈出院;2例心搏骤停,患者经开胸术行心内按压后,心脏复跳,但终因休克时间过长、心脏挫裂伤严重致死亡。
4 护理
4.1 术前准备 (1)建立3管静脉通路或行深静脉穿刺置管,快速扩容,但当血压升到90/60 mm Hg时,适当控制输液速度,将血压维持在正常水平或略低水平,这样做可以避免血压过高而引起心内压增高和已凝血的心脏裂口再次出血,且有利于预防心包堵塞加重[2]。(2)电话通知手术医生迅速到位,在院前出车护士要通知院内急诊科准备好开胸手术器械。并备好除颤仪,呼吸机,气管插管用物,锁穿包等抢救仪器。(3)抽血查血型,血常规,凝血四项,备同血型血1 000~4 000 ml,留置导尿。(4)协助医生气管插管,锁穿,胸腔闭式引流,给予导尿,留置尿管,观察患者是否有Beck三体征(休克,颈静脉怒张,心音遥远)阳性。
4.2 术后护理 (1)术后监测心功能,密切观察患者的生命征的变化及尿量变化。(2)保持呼吸道通畅,预防并发症。(3)在心脏复苏后及时进行脑复苏和维护肾功能,预防并发症的发生。(4)保持心包引流管的通畅,15~30 min挤压一次,观察引流量,注意有无心包填塞征象。(5)手术结束后待血压相对稳定后送病房,转送过程中要携带氧气,呼吸气囊心电监护,除颤器,急救药物等。
5 讨论
心脏创伤病情重且发展快,救治难度大,60%~80%患者在伤后短时间内死亡,能生存到达医院的大多数患者表现出心脏填塞或低血压休克等症状体征[1]。密切观察病情变化,协助医生做出正确的诊断和做好手术前准备是救治成功的关键。一般来说,凡是胸前或背部心脏投影区及心脏影区(如剑突下)受伤者,结合失血性体克或急性心包填塞表现都应考虑心脏外伤。
心脏创伤的特点为急、危、重,因此紧急处理是否恰当直接关系到患者生命。紧急情况下不宜过分强调辅助检查,避免延误抢救时机[3]。本组1例行心包穿刺协助诊断外,其他均未做进一步检查,直接在急诊行开胸术。患者到院后取平卧位,尽量避免再次搬动患者,否则会加深患者的体克程度或引起心搏骤停。
快速建立静脉通道,积极抗休克治疗是抢救心搏创伤的重要环节。短时间内建立3管静脉通路或行深静脉穿刺置管,快速扩容,但当血压升到90/60 mm Hg时,适当将输液速度放缓,将血压维持在正常水平或略低水平,这样做可以避免血压过高而引起心内压增高和已凝血的心脏裂口再次出血,且有利于预防心包填塞加重。
由于患者出现心搏骤停,从周围静脉取血有一定的难度且延误时间,可在无菌操作技术下用注射器从心脏内取血化验及配血。
【参考文献】
1 易定华.心脏创伤临床救治.中华急诊医学杂志,2003,12(3):154.
2 李成忠.心脏刺伤11例诊治体会.广东医学院学报,2003,21(5):478.
3 陈波.12例心脏刀伤的诊治,创伤外科杂志,2002,4(3):183.
(本文编辑:卢建平)
作者单位:510700 广东广州,中山大学附属第一医院黄埔院区急诊科