循证护理在护理实践中的运用

【摘要】  循证护理就是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定护理措施。循证护理实践是依据科学证据基础的临床实践，是指整合患者主客观资料与科学证据为最佳状态，它既是服务对象的需求，又是护理学发展的必然，它证明了护士自身价值，使护理活动更加科学化、专业化、为护理学科提高权威性、独立性，促进学科的发展提供了机遇。本文对循证护理的概念与产生背景，循证护理促进独立学科体系的形成，循证护理方法的认识及应用方面存在的一些误区进行分析，认为循证护理是一种模式或工作形式，同时循证护理在护理实践运用中护理问题期待研究证据，整个过程进行系统评价，以及护理实践所面临的新使命及合理运用，着重阐述了循证护理必须从问题出发，重视证据、重视整体观，注重个体化差异，只有这样，才能切实推进循证护理在我国护理实践中的运用。

【关键词】  循证护理 护理实践 自身价值

    Application of evidence based nursing in practice

    ZHENG Hui-zhen.Tuberculosis Dispensary of Jiujiang,Jiujiang 332000,China

    ［Abstract］  Follows the best research evidence which the nurses prudently，accurately and wisely applies currently can obtain，simultaneously unifies the specialized skill and clinical experiences，considered patient’s value and requirement，the measures of nursing was formulated.Evidence based nursing is the basis scientific evidence foundation in clinical practice，which refers to the combination of  objective material and the scientific evidence in the optimum condition.It is not only the demand of the patients，but also the nursing study development needs.It had proven the nurse own value caused nursing to be scientific and specialized,which gave nurses the opportunity to enhance the independence，authority.With analyzing of the concept and the background，the promotion of the formation of independent discipline system，some misunderstandings in the recognition and application,this article concluded that evidence based nursing is one kind of pattern or the work form，needing research evidence and entire process carries on the system appraisal，as well as the new mission and the reasonable utilization which the practice faces.This article ephatically elaborated evidence based nursing must embark from the question，takes the evidence，takes overall view，attention on individual difference，only has this，can practically promote the utilization of evidence based nursing in our country in practice.

    ［Key words］  evidence based nursing；practice；own value

    循证护理（evidence-based nursing，EBN），又称为实证护理或求证护理，是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据，来制定患者的卫生保健计划［1］。20世纪90年代，循证护理的探讨在热烈地进行着，循证护理的重要性越来越被卫生保健专业人员重视，循证护理已经成为护理专业发展的必要成分，卫生保健系统和2l世纪护理实践的标准［2］。循证护理实践（evidence-based practice，EBP）［3］，证明了护士自身价值，使护理活动更加科学化，为护理学科提高权威性、独立性，促进学科发展提供了机遇。

    1  循证护理的概念与产生背景

    循证护理的产生源于循证医学（evidence-based medicine，EBM）［2］，1991年由加拿大McMaster大学Alba piceuso教授提出，其观点迅速得到普遍关注与研究，循证护理意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订护理措施。

    循证护理实践是依据科学证据为基础的临床实践，是指整合患者主、客观资料与科学研究证据为最佳状态［4］，它既是服务对象的需求，又是护理学发展的必然。服务对象的需求即是循证护理实践的外在动力，医疗费用支付者时刻关注所付费用与所享有的护理措施是否等值；便捷的医疗条件为患者提供了多重选择就医的机会，人们日益增长的对疾病过程治疗知识的了解，所有这些都对护理实践的科学方法和实际价值提出更高要求［5］，护士介入循证护理实践的必然性即内在动力在于：医学问题和医疗干预中的护士参与；护理问题和护理干预；描述问题、干预和结果的规范化语言在护理过程中应用。解决患者健康问题最好的方式是医疗，护理问题和循证护理的结合，最好的护理研究证据不仅可以否定曾经已被接受的临床护理措施，也将随时可被更强，更准确；更有效和更安全的新证据取代［6］。

    1998年加拿大与英国共同创刊了《循证护理》杂志（《Evidence Based Nursing》），Internet出现介绍循证护理的网站和Online杂志（如：www.china Cochrane.org），提供循证护理研究新进展，并共同讨论，各种循证实践、循证研究、循证指导已在各大学、护理中心、大医院开展，大多数护士长、研究者、教育者和质控部门都已信奉循证护理。

    2  循证护理促进独立学科体系形成

    护理学虽然受到世人和有志之士的关注，但就学科而言，有许多护理手段仍停留在约定俗成的习惯与经验阶段，缺乏科学依据，甚至存在错误的观点与方法。Cathryn［7］说：直至8年前当患者骨隆突处受压发红（褥疮早期），护士还去按摩，促进血液循环，这种治疗当时很普通，但随着研究进展，按摩压红局部的效果彻底相反，按摩皮肤，实际上损伤组织，护士必须停止这种实践，这是研究的结果，真田弘美经过7年的研究，开发出褥疮防治标准，按此标准护理术后和临终患者，使褥疮发生率分别从9％和50％下降至0和10.5％［8］。由此可见，循证护理打破了传统的思维和工作模式，现在许多医院的护理部已将临床实践中应用的疼痛护理、妊娠护理、皮肤护理、卧床护理、术后运动、患者自理技术列为研究对象，护理人员每次临床实践都应有科学的研究证据作指导，必须承担起为护理活动结果负责的职业护士基本职责，印第安州大学Asthey教授说：对我来说，循证护理意味着护士再也不是侍女，经过多年努力，护理学科已经争取到不同团体的尊敬，我们所做临床护理措施的事情来源于护士所做的研究结果，没有循证护理，我们将滑回过去，“护士不能真正了解自己所做的任何护理实践的依据”［1］。循证护理不仅仅是一种理念，它是高科技时代护理工作顺应时代发展的必然产物，它是新的医学模式下护理实践的工作模式。循证护理实践为护士提供更加个性、更加有效、最新型的护理提供了机遇，从而取得最佳的临床护理效果，通过应用证据使最好的实践代替现有的实践，使得护理保持与最先进的医疗技术和医疗设备进步的一致性，保持护理学科的活力。

    3  在循证护理方法应用上存在的误区

    循证护理实践过程包括5个具体步骤，其中前3个步骤为通过系统述“寻找并确定证据”的过程，后2个步骤为根据证据指导并临床实践的“施证”过程。然而在应用循证护理方法的过程中，我国护理领域也出现了如下误区。

    3.1  将循证护理等同于开展原始研究  原始研究指护理人员组成研究小组设计科研方案，收集资料，并将其研究结果应用到临床护理工作中，指导其护理实践。目前某些护理人员错误地认为这一开展原始科研及应用科研结果的过程也是循证护理，对照循证实践的概念和步骤，可以清楚地认识到无论是循证医疗还是循证护理均强调利用“来自研究的外部证据（externel evidence）”［9］。因此，从概念上分析，开展循证护理与开展原始研究是两回事，如果护理人员根据研究问题从文献中没能找到证据，他们自己设计并开展一项研究回答这一问题，并将自己的研究结果用在临床实践中改进临床护理，这种过程实质上是用原始研究的结果指导临床实践，而不是循证护理，两者对临床护理的意义都是显著的，不过适用条件不同。

    3.2  将证据等同于随机对照试验结果  实践中应用随机对照试验的结果作为护理决策的依据和指南就是循证护理，这种看法错误地将循证护理局限化，尽管在循证实践中，随机对照试验因其设计严谨，结果的可信度高，被称为“最佳证据”，但在我国护理研究领域高质量的随机对照试验论文数量较少，朱丹等［10］曾查询了1987～2000年发表在我国护理专业期刊《护理研究》杂志上的护理论文，结果发现在2108篇临床研究论文中，只有85篇（4％）采用随机对照实验，其中只有4篇（4.7％）提到随机的具体方法，3篇采用了双盲法（3.5％）；其中78.8％的论文描述了统计学方法，但未提及具体方法。

    即使获得了随机对照试验的结果，也并不意味着根据随机对照试验结果护理患者就是循证护理，应对随机对照试验的科研质量进行评价，在一些护理研究文章中，作者在方法论部分虽简单注明了随机的方法，但未说明如何随机抽样、如何随机分配、如何采用之法、如何随机对失访的情况也未作分析，则这类设计的可信度差；另外，如果该随机对照试验研究样本量过小，则常常会因为随机误差而出现假阳性或假阴性的结果，因此还应对随机对照试验的样本量进行评价，再者，随机对照试验研究结果是否可以应用，还应根据患者的意愿和需求的分析来决定。

    尽管随机对照试验被认为是最佳证据，但循证护理不仅仅局限于随机对照试验，护理学科的人文性特点决定了在护理领域的很多情形下，采用随机对照试验既不可能，也不合伦理道德，质性研究在护理领域有着独特的应用价值，同时护理专家的意见也具有较高的借鉴意义，如果说随机对照试验是评价护理干预效果的最合适的设计，则质性研究是了解患者的体验、态度、信仰的最好方式，定量研究结果可以告知护理人员某种护理干预方案的效果，而质性研究则可进一步深入地剖析患者在这一过程中影响其依从性的障碍是什么，该治疗对其日常生活有何影响，该疾病对患者意味着什么，患者如何进行调整。以适应这种治疗方案等等，这在倡导生活质量的现代卫生保健领域显得尤其重要，因此在循证护理中，质性研究结果也提供证据。

    3.3  简单地将循证护理等同于将文献综述后的结果应用于护理实践中  目前有的护理人员在确立了研究题目后，进行相关的文献综述，采用文献中获得的科研结果指导临床变革，便简单地认为这一过程就是开展循证护理，这是对循证护理的简单化的理解，在循证护理过程中，必须对文献综述，这一过程不同于一般意义上的文献系统综述，一般的文献综述有以下局限性［1］：（1）其选题往往是近年来有较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题：（2）其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求：（3）往往对要阐明的观点带有一定的倾向性，收集资料时常常会选择与自己观点一致的文献；（4）只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏倚没有进行纠正。而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于—般的文献综述，表现在以下方面：（1）系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题摸索并选择研究，对纳入的研究进行质量评价，收集提取资料，系统综述的修正与更新等步骤［11］，因其系统、全面、深入并包含对文献的系统查询、严格评价、统计分析，故称为系统综述；（2）系统综述要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；（3）系统综述要求根据一定的标准对研究结论进行审慎评审，所得到的科研结论才可以称为证据，对文献的审慎评审一般由2名研究人员对同一篇文章进行独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决，对定量研究的评审应包括如何分组，是否随机，对退出和失访的说明，干预组的基本特征是否与对照组可比，干预组中参加干预选择性偏倚的控制，统计方法的选择是否合适等；（4）系统综述还要求对文献进行定量综合，因此可避免一般综述的偏倚系统综述过程是相当深入系统的。

    3.4  不能将循证护理等同于系统综述  也有一些护理人员片面地认为从事系统综述便是进行循证护理，从循证护理的步骤可见，循证护理的确应首先建立在对文献的系统综述基础上，系统综述针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界己发表或未发表的临床研究，用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论，系统综述只是循证护理的环节之一，并不是完整意义的循证护理，除了通过系统综述“寻找并确定证据”外，完整的循证护理还应包括根据证据指导临床实践的“施证”过程。

    4  循证护理在护理实践中的运用

    在临床工作中，许多护士面对患者的资料无法正确判断，面对护理问题缺乏正确的，有科学依据的措施，循证护理实践从临床护理问题出发，经过科学方法进行论证，提出临床实践的理论依据，通过系统评价在临床专家的指导下运用于临床实践，循证护理实践包括以下几个重要环节。

    4.1  护理问题期待研究证据  随着循证护理的发展，越来越多的护理问题期待研究证据，大量护理科研工作者的涌现，使护理学形成一种以研究为基础的专业，在许多著名的大学，护理中心（如CSM中心的资源部）都有从事研究各种复杂护理问题的科研组。他们与许多学科的研究组一道工作去研究改善疼痛护理、护理干预、护理观察，患者满意度等临床需求为研究目标的工作。因此，研究者、临床专家、护士应该是循证护理研究密切的合作者，大多数护士长强调研究与实践之间需要密切的协作与联系，她们认为这种联系必须建立在两个难得的而又相互补偿的方式上。首先研究者与实践者必须在研究重点上合作，因为护士直接提供护理，能以最好的角度提出什么问题需要研究解答。其次，实践者（临床护士）需要很好地应用护理研究，以确定更加循证的实践，这种协作包含每年的交流会和研讨会：护士与工作者交流以及网络传播，维持这样的合作有助于研究结果更快捷地运用于临床，最终患者获益。

    4.2  系统评价  循证护理一个重要的变化是对大量纷杂的研究信息的科学处理，集合单个样本量和大的实践联系起来进行分析，减少偏倚，它不同于一般的综述，是一种临床研究方法，它全面收集相关的所有研究并逐个进行严格评价、筛选出质量合格标准者，进行定量分析、合成和统计学处理，得出综合、可靠的结论的过程，包括中国在内的13个国家的Cochrane协作网，是在通过制作、保存和更新循证护理研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助医务工作者制定遵循证据的决策。

    4.3  临床护理的新使命  在过去的几年里临床研究、健康服务研究、护理质量研究等所有护理焦点问题的研究有了引人注目的发展，许多护理姐妹们还看不到她的护士与患者共同出席最新疼痛管理技术会议的重要性，因此，把研究成果应用于临床实践还必须有许多重要的中间环节，现在许多医院的临床教育者或临床护理专家已经担当了这一使命，他们负责发现、理解、翻译和执行护理研究结果，然后与科研组一道去拟定能被护士使用的要素，或用模拟训练指导临床护士去进行临床实践，标准化的研究结果易使临床护士产生极大的兴趣和热情，使得循证实践也能像某个护士阅读某一实践学说综述一样简单。

    4.4  临床护理实践运用

    4.4.1  合理运用  护士最终将循证护理实践合理地运用在患者身上，要求护士具有循证护理素质，能理解接受科研证据，又能运用自身所具有循证护理技能，整合患者复杂的资料与真实可靠的证据，尽量减少不确切或错误的决策，才能为患者提供个性化的最佳护理方案，循证护理的倡导者Nancy［1］说“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理，每个护士必须承诺为了护理实践而作为循证护理用户”。护士发现和使用科学文献，以减少与临床决策的不确定性，对临床护士提出更高要求。

    4.4.2  循证护理从问题出发  循证护理从临床护理问题出发，经过科学研究方法进行论证，提出临床实践的理论依据，并运用临床实践满足需求，从而形成护理专业独立的科学体系，它包含了3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验：患者的实际情况、价值观和愿望。循证护理实践步骤为：确定问题；检索有关文献资料；严格评价证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性，得出确定结论；应用最佳证据，指导护理实践，并与临床知识、经验、患者需求相结合，作出完整计划；实施护理计划，总结经验，提高认识［12］。

    4.4.3  循证护理重视证据、整体观  循证护理的核心思想是寻求证据，应用证据，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻求实证，应用实证，以对患者实施最佳的护理，临床护理实证分为以下四类：一类实证；通过系统文献回顾或研究趋势分析获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证，通过至少l项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证，通过实验性科研获得的实证设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院：四类实证，通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考［12］。循证护理注重的是对诊断和治疗结果的量化、标准化分析与评价，主要用于指导临床决策，循证护理也具有整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床措施和护理决策都要以病人为中心，将所获得的实证与临床经验，患者需求相结合，作出护理计划。评价一种护理方法是否有效时，重视与患者密切相关的临床指标，如病死率，致残率，生活自理能力及心理需求等，而不只是依靠实验室或影像学等中间指标，循证护理的整体观念体现人文性、艺术性、伦理性、社会性等因素，有生物—心理上—社会整体护理理念，以患者的自觉感受与生命质量的改善为中心。

    4.4.4  注重个体化差异  循证护理体现了护理的个性化，是对传统的护理目的、护理方式、护理方法的挑战，循证护理模式针对在护理实践过程中发现的个性化差异，通过收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究，如此循环，不断上升，达到持续改进护理质量的目的［13］。循证护理考虑了外界干预与患者自身的不同背景所致的个性化差异，体现了辩证法中矛盾的普遍性与特殊性原理，循证护理起源于西医的发展、重视实证与量化，标准化与客观化、微观化。

    5  机遇与挑战

    循证护理为护理学的发展既提供了机遇又提出挑战，信息时代为知识共享提供了条件，但是全球信息的庞大与冲突又妨碍了有价值研究的应用，研究显示：较长的临床指导标准妨碍使用更合乎科学基础的方法应用于患者护理，现在大样本的对照试验，流行病调查，回顾性分析等研究手段运用循证研究，实验室数据，血液流变等指标，问卷测量结果，临床监护数据已成为循证护理的重要依据，但研究显示［1］。“金标准”却不能教会护士怎样抚慰为患儿求医的父母的焦虑，并且一些护士的研究报告对医生很难有说服力，甚至在他们拿出证据的时候也同样如此。根据1999年在线杂志报告，阻碍护士使用循证实践的因素包括缺乏时间，没有行政支持，不易接触研究杂志，医生的反对，明确研究报告的困难和惯性工作抵抗变化等，不能有效阅读他国语言是中国护士开展循证护理实践最大的障碍，Rowell担心护理人员不足可能使护士花时间参与研究或教育更为困难［14］。临床护理专家和循证实践骨干短缺，使过多的护理实践空白需要去研究成为困难，专家呼吁循证护理应用从学校教育入手，护士学校教程应以循证护理为重点，培养学生在临床工作中理解，应用循证护理实践的能力。循证护理打破了轻视研究甚于习惯的传统，终身学习成为必须，去实现以研究为基础实践是伟大的，但需要关注方法、来源。尽管还有数据库信息系统已经包括护理实践的主流，但在临床运用中还应把握护理相关实践的尺度。尽管循证护理面临许多困难，但循证护理在护理实践中的运用比任何时候更重要，它有能力使护士为患者提供高质量，有价值的护理。通过对循证护理的认识后，应进一步理解循证护理推动临床护理实践进步和发展的方式。循证护理通过证据转化，证据传播，证据应用推进护理实践的发展。随着社会发展，人们的健康水平大为提高，循证护理在护理实践中的运用，使患者从被动接受治疗护理转变为根据自己的意愿和支付能力进行选择，增强患者自我意识和能力，达到最佳护理效果，为其自身素质，健康水平和生活质量都发挥重要作用，循证护理为护理工作提供了新的模式，使以经验为基础的传统护理向以科学为依据、即有据可循的现代护理工作的发展，促进护理人员知识更新及科研水平的提高。

    总之，循证护理实践在我国刚刚起步，在认识上存在一些偏差是难免的，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，必能对提高我国护理水平产生积极作用，推动护理事业的发展。

    （志谢：本文承蒙南京军区第171医院主任护师，护理部主任辛健老师的大力指导修改，在此深表感谢。）

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作者单位：332000 江西九江，九江市结核病防治所