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【摘要】 输液反应是门急诊补液经常出现的一种现象，文章在界定输液反应概念及归纳输液反应的类型基础上，通过分析我科207例补液反应案例，对补液反应类型、发生原因以及预防与处理等问题进行探讨。
【关键词】 急诊 输液反应 措施
Analysis and countermeasure of infusion reaction in emergency department
ZHANG Shao-li.Emergency Department of Gongli Hospital,Shanghai 200135,China
［Abstract］ Infusion reaction is a frequent phenomenon.The article on the basis of defining the concept of infusion reactions and summarizing the types of infusion reactions analyzed 207 cases,and discussed the types,causes,prevention and treatment of infusion reactions.
［Key words］ emergency department；infusion reaction；measure
输液反应是输液不良反应的简称，系临床采用输液疗法治疗疾病引起的相关不良反应的总称，是一种非治疗效应，属医源性不良反应，临床上有时也称为热原反应，临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等，其他还有菌（细菌、芽胞、真菌）污染反应、过敏反应等。结合笔者多年急诊注射室的工作经验，本文对我院发生输液反应的情况进行系统分析与归纳，并提出针对性对策。
1 常见的输液反应［1］
1.1 发热反应 发热反应是输液反应中常见的一种反应，常见的原因有致热原病菌（普通菌和毒菌等）或其他物质污染液体或输液用品，也可能输液过多、过快、过凉，输入的溶液或药物制品不纯或保存不妥，以及个别患者对药物的反应性等所致。其机制是输液过程中某种因素直接或反射性的引起全身毛细血管痉挛，导致微循环障碍而出现系列症状。临床症状主要表现是发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40 ℃～41 ℃）、发冷、寒战、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、脉快、头痛、周身不适等症状，以至于昏迷，甚至休克、死亡。
1.2 热原样反应 输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应，其临床症状类似热原反应。
1.3 过敏反应 主要为药物性过敏性反应为多见，目前临床上多见于清开灵注射液、双黄连注射液、氧氟沙星类注射液，静脉输液时10 min～1 h左右患者出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，此时应注意休克发生。
1.4 血栓性静脉炎 由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，所引起的局部静脉壁的化学性反应，或是在输液过程中没有严格执行无菌操作而引起局部静脉感染，临床症状主要是局部沿静脉走向上有红肿、触痛、热痛等，但一般无全身症状或仅有不适感。
2 输液反应的发生原因［2］
2.1 药物因素［3，4］
2.1.1 输液的质量 输液一般整批不会出现质量问题，但若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动就会造成漏气而污染微生物，特别是含糖的输液，在上述情况下极易长霉。
2.1.2 不溶性微粒增加 不溶性微粒异物注入人体后，可引起过敏样、热原样反应，甚至危及生命。微粒的来源是多方面的，如药物生产过程中产生的、因多种药物的配伍引起的、因使用的输液器不合理引起的等。胡甜等［5］报道配伍后药液中不溶性微粒有不同程度增加，而且加入的药物种类越多、计量越大则不溶性微粒的增加越多。汤韧等［6］考察并分析了注射剂配伍后不同粒径微粒倍增现象与输液不良反应的关系，认为造成输液不良反应的原因有很多，但微粒增加是导致输液不良反应的一个重要原因。徐向荣、李岩［7］对30种常用针剂用50ml 0.9% NaCl注射液溶解或稀释后出现的不溶性微粒数进行了研究，结果显示加入针剂后的输液中不溶性微粒明显增加，文章同时还分析输液中加入针剂后微粒增加的原因，认为有：粉针剂有溶解不完全的异物；西药、中药针剂在生产过程中因污染而形成的微粒；针剂加入输液中因溶媒、pH等条件的改变而使药物的溶解度降低；药物在储存过程中发生变化；溶解药物的操作因污染产生了微粒等。
2.1.3 联合用药过多及药物配伍不当 液体加入多种药物时，因反复穿刺瓶塞，导致污染的机会增加。药物配伍不当，使配制后的溶液澄明度受影响，产生结晶或pH值改变，如用20%甘露醇注射液加入地塞米松时会导致甘露醇结晶、析出等；粉剂药物如果溶解不充分，可出现药物颗粒；青霉素G溶在葡萄糖中有效期仅2 h，青霉素的水溶液放置时间过长还将增加致敏物质的含量，使变态反应的发生率增加。此外，任何稀释液放置过久均易增加污染的机会；由于药物的溶解度、酸碱度、放置时间及温度条件的影响，使配伍后药液发生变化而影响药液质量。
2.1.4 稀释剂选择不当 由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率。因此，复方丹参注射液、双黄连注射液、血塞通注射液等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、乳酸林格氏液等含离子成分较多的输液作为稀释剂，另外患者生理及病理情况也应是选用稀释剂时要考虑的一个因素，如脑梗死患者对Na+较敏感而不宜选用含Na+的输液，以减少输液反应的发生率。
2.1.5 药品稳定性 输液贮存的环境不当或时间过长，可发生分解、聚合而产生杂质，如碳酸氢钠、复方氯化钠等盐类注射液，贮存过久会与玻璃瓶发生反应，产生硅酸类物质的细微沉淀，引起输液反应，研究也表明，葡萄糖注射液贮存48个月后5-羟甲基糠醛（5-HMF）含量增加60倍，从而引起输液反应。
2.1.6 中草药注射剂引起的不良反应 文献报道［8］，中草药注射液静脉输注引起的不良反应占14%，且呈逐年增加趋势，在我院的207例输液反应中，刺五加注射液、清开灵注射液、红花注射液等中成药发生不良反应33例，占反应总数的16%，应引起临床注意。
2.2 输液器具因素 带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床，对减少输液反应也起到了一定作用，但目前的终端滤器对5 μm以下的微粒滤除率较低，不能全部滤去细菌，塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等摩擦工艺带入的机械微粒也能成为热原，如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严、漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。
2.3 配液加药中的污染
2.3.1 安瓿的切割与消毒不当导致的污染 安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同，如割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加，又如消毒安瓿后用砂轮在安瓿颈部锯割一圈然后用手掰开，或用无菌持物钳直接将安瓿敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。
2.3.2 加药针头穿刺瓶塞的污染 针头经液体瓶塞穿刺后，液体有白色块状异物，异物率达15%。同时，配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关，如垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中，尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大，凹凸不平，易黏附灰尘、杂质等，又如尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒，但随着重复进针，仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。我国2000版《药典》［9］规定，每毫升输液中直径大于10 μm的不溶性微粒不得超过20个，直径大于25 μm的不溶性微粒不得超过2个。实践表明［10］，用16号及7号针头穿刺瓶塞，针头微粒附着阳性率均为100%，穿刺瓶塞后的溶液微粒含量均超过药典规定，其数量与穿刺次数成正比。
2.3.3 封闭式输液环境的污染 出多少药液就要进多少空气，可将空气中的细菌和尘粒带进药液而造成污染；另外，无菌操作观念不强，配药间及输液间空气洁净度不合要求，消毒剂不合格以及操作前不注意洗手等都会造成二次污染，诱发输液反应。
2.3.4 输液速度 中国药典2000版［11］规定静脉给药的内毒素阈值为5 EU/（kg·h）。经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值，对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应；另外，输注含K、Mg、Ca等药物时，如氨基酸类药物渗透压过大，若滴速过快则高渗作用易引起溶血反应。
2.4 患者因素
2.4.1 疾病 有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等的患者，可使输液反应率升高，排除药物及操作方面的因素后，判断为病情发展变化所致。
2.4.2 患者年龄 老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反应发生比例偏高，输液时应多关注年老体弱和幼儿患者。
2.4.3 个体差异 不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，一些患者体质差，免疫功能低下，对于热原、过敏性物质、微粒反应特别敏感，这也是发生输液反应原因之一。
2.4.4 输液环境 输液时一定要注意环境温度。一般在夏季气温炎热，空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应；气候寒冷季节，机体调节不及，造成血管收缩、血压升高等不良反应，尤其对高龄患者或者体质较弱者，也可引发输液反应；在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对大输液质量有直接影响。
3 对策
3.1 预防
3.1.1 严格操作规程 护士在进行输液准备及添加药物时要严格遵守无菌技术及消毒隔离操作原则，实行规范化操作［11］。输液操作前要有效进行手的清洁与消毒，严格消毒患者穿刺部位皮肤；配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液；配液加入粉针时，加药后应让药物充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。
3.1.2 改善配药室与治疗室环境 改善治疗室环境，治疗室按常规紫外线灯照射消毒每晚1 h，每日用含氯消毒液进行室内、门窗、台面、治疗车及地面湿式擦拭2次。每月治疗室空气细菌监测1次。配药及输液操作过程中，减少治疗室及输液间人员流动，避免扫地等，以减少空气中的尘粒。在空气净化、紫外线、臭氧和药物熏蒸这四种消毒方法中，空气净化方法效率最高，效果持续、操作简单，并且对人身还有很好的保健功能。基于此原因，我院补液室采用两台空气净化器来提升输液间的空气质量，配药室还配备了两台生物安全柜。分析仍时有输液反应发生的原因除其他多方面原因外，生物安全柜利用率不高，尤其中夜班护士人力缺乏，不能有效利用生物安全柜进行补液的冲配，因此应考虑增加中夜班护士力量，增加生物安全柜使用率，将输液反应的发生控制到最低点。
3.1.3 选择有质量保证的输液器具 目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐，因此应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具及药品的保管要做到专人专管，按有效期先后使用，输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。
3.1.4 静脉输液时尽量减少药物配伍品种 多种药物配伍易造成微粒、热原叠加而超标引起输液反应，液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊；配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用；药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中；由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率，因此，复方丹参注射液、双黄连注射液等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。
3.1.5 选择适宜的稀释剂和输注速度 最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑患者的年龄、病情、身体状况及药物性质。
3.2 输液反应的处理 针对输液反应的处理，我科制订了科学的处理流程：输液反应发生后，护士应立即到场处理，首先判断患者反应情况，对症状较轻者或仅有局部反应者，护士首先应关闭补液，并为患者测量生命体征，将测得的生命体征记录于患者病历卡上并通知急诊医生到场处理，根据医嘱作出处理；对症状较重如出现头晕、面色苍白、呼吸改变等全身症状，应立即通知急诊医生到场抢救，同时通知工勤人员推平车至患者处，将患者补液重新更换液体及输液器，保持静脉通路并与医生进行就地抢救，待患者病情稍稳定，与医生一起将患者护送至抢救室继续抢救治疗，护士应与抢救室护士进行详细交班。护士将输液反应及处理情况做记录，对严重输液不良反应者，保存余液，必要时交相关部门检验。医生对发生输液反应的患者进行药物不良反应情况填写，并上报药剂科分析。207例患者中184例经及时处理后症状缓解补液后回家，23例经抢救治疗观察后均康复回家。
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11 李影.谈谈输液制剂微粒污染的危险性及控制方法.上海医药情报研究，2005，25（3）：10-12.
作者单位：200135 上海，上海公利医院急诊科