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【摘要】 完全胃肠外营养（TPN）是指将人体需要的全部营养物质经静脉通道输入人体的方法。代谢并发症是TPN使用过程中较常见的并发症，通过人为干预避免其发生，有助于提高危重患者救治的成功率，改善患者术后疗效和提高生活质量。
【关键词】 完全胃肠外营养 代谢并发症 低血糖昏迷 预防 护理
危重患者的营养支持是临床上日益关注的课题，也是临床营养支持的难点［1］。机体在危重状态下对代谢改变极为敏感，适当的营养支持，能缩短患者在ICU的住院时间及并发症的发生。完全胃肠外营养（TPN）是一个安全、有效、简便的治疗方法。
TPN是将人体需要的全部营养物质经静脉通道输入人体的方法，可使患者在不进食的情况下仍可保持良好的营养状况。现将49例患者护理体会总结如下。
1 临床资料
2004年1月～2006年4月南京医科大学附属常州第二人民医院共收治49例使用TPN患者，其中贲门癌术后5例，食管癌术后8例，全胃切除术后17例，胰腺部分切除术后1例，胃窦癌根治术后7例，肠系膜破裂修补术后2例，肠破裂修补术后7例，肠破裂合并脑外伤2例。年龄19～82岁，平均48.8岁。男31例，女18例。使用TPN过程中发生高血糖2例次，低血糖9例次，电解质紊乱7例次，代谢性酸中毒2例次，肝胆系统损害1例次。可见，代谢并发症的发生率较高。
2 代谢并发症的表现
2.1 高血糖 是TPN最危险的代谢并发症。患者可出现口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心慌、神志淡漠及昏迷等症状，可发生高血糖、糖尿、高渗性利尿，甚至可以出现高糖高渗性非酮性昏迷。
2.2 低血糖 患者可出现强烈的饥饿感、软弱无力、心悸、多汗、脉搏心率明显增快至130次/min，呼吸急促27次/min，甚至抽搐、昏迷等症状。合并脑外伤的患者如出现昏迷应警惕低血糖昏迷，以防误诊。
2.3 乳酸血症及乳酸酸中毒 常见恶心、乏力、呼吸频速、运动耐量下降、体重减轻，严重者出现心律失常、肝功能衰竭，甚至死亡。
2.4 代谢性酸中毒 患者出现面色潮红、呼吸深快，呼吸频率达40～50次/min，呼出气体有酮味，表情淡漠，疲乏无力，嗜睡甚至神志不清，昏迷，休克。
2.5 水电解质紊乱及微量元素缺乏 低钠、低钾、低氯、低镁、低磷血症及微量元素缺乏。
2.6 肝胆系统损害 肝酶谱异常、肝脂肪变形和淤胆等。
3 代谢并发症的预防
TPN的营养素的配制应在层流洁净台上进行，将葡萄糖、电解质、微量元素、水溶性维生素加入氨基酸中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后分别加入3 L袋中。然后经静脉输入患者体内，输液速度要慢，应在24 h内均匀缓慢滴入，以使身体有时间适应糖负荷的增加，每天输入总液量为1800～3400 ml，输入速度按30～60滴/min［2］。保持输液的通畅，防止输液故障如皮条扭曲等。密切观察患者的神志变化，注意有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。准确记录24 h液体出入量，定时测量血钾、血钠、血氯、血钙、血磷，测量动脉血气分析，及时了解血氧、二氧化碳分压、电解质和酸碱平衡情况。监测血糖、尿糖的变化，最初3日每天测定1次，以后每3～4天测定1次。如果患者出现过血糖异常，应遵医嘱监测微血糖的变化，如q 8 h、q 6 h或q 2 h甚至q 1 h，采用快速血糖仪监测微血糖，避免多次静脉抽血给患者带来的心理压力。每周测体重、上臂周径、血常规并定期做营养液的微生学监测。
4 护理
4.1 血糖异常 当患者出现高血糖症状时应立即停止输注高渗葡萄糖液，并改用低渗或等渗盐水输注，并测微血糖，根据血糖值加用胰岛素，可皮下注射，静脉推注或用0.9% NaCl 39 ml加胰岛素40 u静脉微量泵，30 min后复测微血糖。当患者出现低血糖症状时立即测微血糖并给予静脉推注50% GS 40 ml，并用10% GS 500 ml加胰岛素8 u静脉滴注维持，根据微血糖变化、症状的改善来调整胰岛素的用量。如果患者出现低血糖昏迷应立即取平卧位，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，予持续低流量吸氧，可保护脑组织、增进脑细胞供血、供氧。除以上的处理外应严密监测神志、瞳孔、生命体征，加强生活护理，清醒前禁食［3］。
4.2 乳酸血症及乳酸酸中毒 确诊后，绝对卧床休息，立即配合抢救治疗，快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，严重脱水者，应迅速补液，补液过程中密切观察患者心肺功能，老年心肺功能差者应适当减慢补液速度，血糖过高者，应建立两条静脉通道：一条补充水与电解质，一条补充胰岛素，注意观察患者的神志、瞳孔、面色、生命体征等变化。
4.3 代谢性酸中毒 急查动脉血气分析，确诊后及时予以药物纠正及对症处理。
4.4 水电解质紊乱 正确记录出入量，动态监测血生化指标，对患者意识、口唇黏膜、皮肤弹性等每日进行评估，出现尿崩时精确记录每小时尿量，监测尿比重；高钠者限制钠的摄入，并注意补液不含钠；如手术患者术后常规给予氯化钾口服或胃管注入，并选择含钾高的食物，静脉补钾应注意浓度、速度和尿量，防止外渗；另外应用安达美（含钙镁铁锌铜锰碘氟）可防止微量元素缺乏。
4.5 肝胆系统损害 一般采用双能源，以脂肪乳剂代替部分能源，减少葡萄糖用量，以及TPN减量并逐渐停用，尽早改用肠内营养可得以逆转。
代谢并发症是TPN使用过程中较常见的并发症，通过人为干预避免其发生，减少代谢紊乱与脏器功能损害，有助于提高危重患者救治的成功率，改善患者术后疗效和提高生活质量。
【参考文献】
1 吴国豪.危重患者的营养支持.临床外科杂志，2006，14（4）：206-208.
2 曹真，汤小仲.外科危重患者的全胃肠外营养支持疗法——附15例报告.交通医学，1998，3：344.
3 邱月芳，谢秀飞.糖尿病治疗中低血糖昏迷29例原因分析及处理对策.国际医药卫生导报，2006，12：124-125.
作者单位：213003 江苏常州，常州市第二人民医院ICU