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【摘要】 目的 探讨急性白血病（AL）患儿在院内的感染情况及有关的防护措施。方法 对76例AL患儿并发院内感染原因进行了分析，并采取针对性的防护措施。结果 AL患儿发生医院感染，不仅影响了原发疾病的恢复，住院时间延长，病死率增加，医疗费用亦相应提高，采用文中介绍的方法在临床上可以收到显著的效果。结论 在护理工作中需高度重视医院感染，提高护理人员的业务技术水平，改善病区环境，做好护理工作，能降低其发生率并控制感染程度甚至治愈。
【关键词】 急性白血病 感染分析 防护措施
随着化疗进展，急性白血病（AL）的缓解率明显提高，但严重感染仍是AL患者的主要死因之一。临床工作中发现急性白血病患儿化疗后骨髓抑制引发的粒细胞数下降致院内感染发生率高，严重影响疗效和预后，如何有效地预防化疗后院内感染成为提高AL缓解率的一个重要因素。笔者对2000～2007年76例AL患儿并发院内感染原因分析并采取有效措施减少感染的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2000年1月～2007年6月76例急性白血病（AL）并发院内感染患儿资料，均符合院内感染诊断标准。其中急性非淋巴细胞白血病（ANLL）19例，急性淋巴细胞白血病（ALL）57例，男42例，女34例。患者年龄2～14岁，平均8.7岁。住院时间5～157天。
1.2 感染部位及病原菌 感染部位依次为肺部28例，上呼吸道37例，口腔19例，血液3例，消化道12例，泌尿系统11例，肛周感染7例，13例为单一部位感染，63例为多部位感染。有39例病原菌培养阳性，其中G-60例，G+11例，真菌5例，杆菌依次为绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌，球菌为金黄色葡萄球菌及链球菌。
2 感染因素分析
（1）急性白血病患儿本身体液免疫、细胞免疫及各种屏障的免疫防御功能均明显低于正常，正常血细胞减少、白血细胞大量增生并广泛浸润全身各组织及器官，存在易于感染的倾向。（2）化疗（尤其是强烈化疗）是引起院内感染的严重诱因。近年来随着化疗强度的加强感染发生率在增高。化疗药物可破坏宿主的免疫细胞，中性粒细胞减少或缺乏，加之各脏器的防御功能低下，均促使感染发生。ANC减少或缺乏是最常见、最直接、最主要的危险因素。当中性粒细胞＜1.5×109/L并持续1周以上，在开放环境中，感染的发生几乎不可避免。（3）院内感染的另一重要因素是激素及抗生素的广泛使用，尤其是急性淋巴细胞白血病，激素是其重要的治疗药物之一。激素可降低机体的体液免疫功能，使抗体产生减少，同时由于白血病细胞在全身各部位的广泛浸润及破坏，易导致呼吸道黏膜、皮肤、口腔等部位的寄生菌及外来病原菌的滋生、感染。另外，由于广谱抗生素的广泛使用，尤其是多种抗生素联合使用，常破坏宿主菌群的生态平衡，引起菌群失调，导致条件致病菌及内源性感染，尤其是革兰阴性菌及真菌感染机会增多。（4）与医护人员的消毒、护理方法及患者的生活习惯有关，化疗住空气层流室及接受专业护理的患儿其感染的发生率降低。患者的不良生活习惯如喜食生冷辛辣食物，以及个人卫生防护意识差者的感染几率增加。
3 院内感染的防护对策
3.1 加强工作人员的感染防护意识 定期组织护理人员学习有关知识，增强人员的院内感染防护意识，不断提高护理人员的业务技术水平，加强责任心及职业道德的训练，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，加强洗手制度，医院感染源传播的最主要媒介是污染的手，据院感监测报告，操作前未洗手的细菌数要比用普通肥皂水洗手多15倍［1］，而院内洗手已经成为降低医院感染最可行、最重要的措施。因此，我们在接触患儿前后均充分洗手，并不定期监测手部细菌数，以确实防止病员微生物的传播。
3.2 保持环境清洁，强化病区消毒隔离措施 我科病房内定期严格消毒，每日用1∶500康威达消毒液湿拖地面2次，床单擦拭2次，毛巾和拖把专用。每晚病房内紫外线照射或臭氧消毒仪照射1 h，并定时开窗通风，确保室内空气新鲜。
3.3 尽早对患儿进行保护性隔离 限制探视人员，陪护人员相对固定，避免经常更换，并对患儿及陪护人员进行卫生知识宣教，使患儿及家属理解并自觉执行预防感染的措施，保持个人及周围卫生，以减少交叉感染。本组中27例白细胞＜1.0×109/L患儿住单间病房，有条件应住层流病房进行隔离护理，此为减少病原体入侵机会的根本预防措施。尽可能避免或减少侵入性操作，患者入院后及时检查治疗，尽快完成治疗疗程，缩短住院日是降低医院感染的重要环节。
3.4 出血的护理 当血小板＜20×109/L伴明显出血倾向，除输注血小板外，还应限制其活动，避免碰伤。不吃硬性食物，保持大便通畅，以避免消化道黏膜损伤，防止鼻腔及牙龈出血，气候干燥时，注意保持鼻腔湿润，不抠鼻腔。如少量出血时可用肾上腺素棉球填塞，出血多时可用纱条填塞压迫止血，牙龈出血可用冷盐水含漱或用明胶海绵压迫止血。各种注射拔针后局部按压3～5 min，预防皮下出血。
3.5 加强对患者的易感部位护理
3.5.1 呼吸道和口腔护理 急性白血病患儿院内感染以呼吸道感染为主，口腔黏膜炎（OM）是常见的并发症，其发病率高，据文献［2］报道64%化疗患儿的败血症是由口腔黏膜炎所致，因此应重视患儿的呼吸道和口腔护理。临床上护理加强卫生宣教，培养患儿良好的生活习惯，饭前、睡前及晨起用漱口液漱口，根据口腔pH值选择合适的漱口液，可用抗细菌与抗真菌漱口液交替漱口，抑制口咽部微生物。在护理实践中也发现能够严格遵照宣教的漱口方法漱口的患儿，口腔感染率明显降低。指导患儿多饮水，保持呼吸道湿润和通畅。协助活动无耐力患儿经常性更换体位，促进痰液排出，防止呼吸道感染。本组有17例患儿痰液不易咳出，予普米克令舒加沐舒坦冷喷雾化并协助拍背，3～7天后症状改善。
3.5.2 肠道和肛周护理 注意肠道卫生，观察有无患儿腹泻，若有则要及时留取大便标本，指导患儿注意饮食卫生，饭前便后洗手，避免吃生冷事物，尽量吃熟食及质松食物，不吃剩饭菜，防止胃肠炎发生，也可口服肠道不吸收的抗生素如庆大霉素预防肠道感染。化疗后易致肛周感染，患儿可表现为肛裂、肛周皮肤溃疡、肛周脓肿等，指导患儿注意肛周卫生，每晚及每次便后用1∶5000肛周脓肿，经脓肿切开，每日用生理盐水清洁3～4次，雷凡诺尔纱条引流，并外用马应龙痔疮膏3～5天好转。
3.5.3 患儿被服被单的清洁 定时及时更换患儿的被服，保持床单的整洁，定时为患儿擦洗，保持皮肤清洁，女性患儿还应注意会阴部的清洁。
3.6 加强各项基础护理 在护理的过程中密切注意患者生命体征的变化，尤其是体温，发热是感染常见和主要临床表现，同时注意观察其他感染征象，如呼吸道症状咳嗽、咳痰、咽喉疼痛；消化道症状腹泻、腹胀；泌尿系统症状尿急、尿痛、排尿困难等，及时发现及时处理。
3.7 改善患儿营养状况 加强营养，根据患儿的口味尽可能提供卫生、营养丰富的食物，对进食困难或消化功能障碍者给予要素饮食，不能进食者则给予静脉营养，以增强机体免疫功能及抗感染能力，从而提高对化疗药物的耐受性。
3.8 重视心理护理 首先取得家长的理解和配合，然后根据不同年龄患儿的心理特点，对患儿采取鼓励、安慰、抚摸等方法，以高度的责任心和同情心对待他们，充分与他们沟通建立友好关系，取得信任，以最佳的心理状态来配合治疗，提高患儿的长期生存率。
3.9 加强各种预防性治疗 如静脉注射丙种球蛋白增加免疫力，合理使用抗生素减少条件致病菌感染，输鲜血及成份血，或使用粒细胞刺激因子以增加白细胞的恢复，减少感染的发生。
4 讨论
AL患儿发生医院感染，不仅影响了原发疾病的恢复，住院时间延长，病死率增加，医疗费用亦相应提高。在医院内感染预防中，护士是管理者和执行者，护士有权利和义务针对医院内的人、物、环境来控制医院感染，并将预防医院感染的措施贯穿于临床护理的各个环节。因此，在护理工作中高度重视医院感染，提高护理人员的业务技术水平，改善病区环境，做好基础护理，加强对患者的易感部位护理，加强保护性隔离，是防止白血病患儿医院感染的重要措施。
【参考文献】
1 张青夏.急性白血病病人医院感染的分析与对策.护理研究，2002,16（10）:601.
2 蒋梅英.白血病人口腔感染的护理及预防.井冈山医专学报,2002,9（3）:67-68.
作者单位：311400 浙江富阳，富阳市人民医院儿科