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【摘要】 目的 为腰椎间盘突出症患者寻找一种能从症状及体征治愈，又能从影像学上观察突出的椎间盘缩小或消失的非手术治疗方法。方法 用非开放性手术疗法——针刀疗法对20例腰椎间盘突出症的患者进行闭合性松解、切割、减压治疗。结果 针刀疗法对腰椎间盘突出症具有很好治疗效果的同时，对突出的腰椎间盘具有促进吸收的作用。结论 腰椎间盘突出后运用针刀疗法治疗可以改善病变腰椎间盘周围组织的血氧供应，同时又可以激惹或引发机体自身的免疫反应。该疗法是治疗本病的最佳方法之一，也是促进突出腰椎间盘吸收的有效方法之一。
【关键词】 腰椎间盘突出 针刀疗法 自然吸收
腰椎间盘突出属祖国医学的“血瘀证”、“痹病范畴”，其疼痛乃因腰脉瘀阻，不通则痛所致。我们在临床中发现腰椎间盘突出产生根性坐骨神经痛，在很大程度上是由于腰骶神经周围微循环障碍，充血、水肿及椎管内压增高导致神经根缺血缺氧，痛觉感受器受刺激而处于激惹状态。针刀疗法是20世纪70年代创立的一种新式疗法，它把针灸针与外科手术刀的两种长处融为一体，是利用针的触激、刀的切割深入粘连、瘢痕、挛缩、堵塞的病变组织进行闭合性切割、松解、剥离的一种疗法。它对治疗慢性软组织损伤、骨质增生、慢性关节疾患、脊柱疾病等有很好的疗效。
本文根据腰椎间盘突出后可能出现自然吸收的研究进展［1～5］为依据，对2006年10月～2007年5月我院针刀科收治的20例腰椎间盘突出患者行针刀治疗前后的临床症状、体征及CT、MRI的变化进行了临床观察及分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例；年龄22～65岁，平均35.6岁；单纯腰痛2例，腰痛伴右下肢痛、麻6例，腰痛伴左下肢痛、麻8例，腰痛伴双下肢交替性痛、麻2例，左小腿外侧痛、麻2例；病程时间7～72个月，平均24个月。根据Macnab［6］分型，P（Protrusion）型即单纯凸起2例，SE（subligamentous extrusion）型即突出未穿破后纵韧带2例，TE（tranaligamenton extrusion）型即突出穿破后纵韧带8例,SQ（sequestration）型即游离型突出8例。
1.2 治疗方法 治疗方法介绍如下：（1）体位：患者俯卧位、腹部垫枕。（2）部位：以L4～5椎间盘突出压迫左神经根为例。（3）定点：L4～5棘间取一点，棘突中线左侧旁开0.5 cm±取一点，3～4 cm±再取一点，按西医手术要求予以消毒、铺巾、戴无菌手套及一次性口罩、帽子。（4）操作：选用汉章牌3号、4号针刀各一枚，依次分别对准以上三点进行针刀松解、减压、剥离等手术治疗。术中应严格注意进针的深度、方向及患者的感觉。若有触电感应停止进针或调转针向或出针停止治疗。术毕贴创口贴按压5 min。
1.3 疗效标准 以症状、体征改变程度及腰椎CT或MRI复查腰椎间盘改变情况为依据，观察时间为20个月，平均复查CT或MRI 3次。（1）痊愈（消失）：腰痛或腰腿痛消失。症状体征完全消失。复查CT或MRI突出的腰椎间盘消失。（2）显效（显著缩小）：腰痛或腰腿痛显著改善。症状、体征基本消失。CT或MRI复查突出的腰椎间盘显著缩小。（3）好转（稍缩小）：腰痛和腰腿痛有改善。症状、体征都存在。CT或MRI复查突出的腰椎间盘稍有缩小。（4）无效（无变化）：腰痛或腰腿痛无好转。症状、体征无改善。腰椎CT或MRI复查突出的腰椎间盘无缩小。
2 护理
护理措施有：（1）治疗前协助患者做好相应的辅助检查以排除各种禁忌证。（2）治疗室：室内用臭氧消毒灭菌，治疗台及治疗床上的单子每天更换消毒，术时所用的器械及物品均高压灭菌。（3）心理护理：因长期慢性的疼痛折磨，求医带来的经济负担，对此疗法的陌生使患者产生灰心、恐惧的心理。护士应深入了解患者的心理及情绪状态，针对具体情况进行心理疏导，以取得患者配合。（4）皮肤准备：护士应根据针刀治疗部位做皮肤准备，按要求常规备皮，防止皮肤及针孔感染。（5）训练床上大小便：患者治疗后需要24 h绝对卧床休息，因此应在治疗前嘱患者训练床上大小便，以防止不习惯而导致便秘或尿潴留。（6）针刀治疗后护理：按脊柱骨折患者的搬运方法，将患者平放于病床上。仰卧休息制动24 h，在患椎部位放一3～5 cm厚的软垫。下床后腰围固定，限制弯腰，扭转等活动。并做好基础护理和病情观察，有变化及时汇报医生给予处理。（7）并发症的预防及护理：①晕针：术前做好思想工作，消除患者紧张情绪。发生晕针应立即让患者去枕平卧，注意保暖，掐人中穴，抗休克等治疗。②发热：嘱患者注意保暖避风寒，针刀治疗后24 h内禁止沐浴，针孔禁止清洗或污染以防针孔感染，有感染者给予抗生素治疗。③疼痛：一般可通过治疗时穴位注射局麻药和口服消炎止痛药物来避免和缓解疼痛。（8）做好出院指导：嘱患者出院后3～6个月内避免弯腰负重等活动，并随访观察3～6个月。
3 结果
20例腰椎间盘突出患者经针刀治疗3～4次症状及体征有明显改善，观察3～6个月后，症状及体征完全消失，复查腰椎CT或MRI所示突出的椎间盘4例消失，6例显著缩小，4例稍缩小，6例无变化。根据观察结果：临床症状及体征的转归与突出的椎间盘吸收大小有直接关系，针刀疗法对突出的腰椎间盘具有促进其吸收的作用。
4 腰椎间盘突出自然吸收的机制
研究表明，腰椎间盘突出后的自然吸收与炎症反应引起的吞噬及免疫反应引起的溶解以及脱水、变性有关。对于腰椎间盘突出后穿破后纵韧带进入硬膜外腔，成为机体的抗原物，并激惹周围毛细血管爬行长入，随之引发的免疫反应可使突出的髓核自行溶解，其吸收过程主要是通过成纤维细胞生长因子（FCF），新生血管肉芽组织、巨噬细胞、白介素（IL-1，IL-2）以及其他炎性细胞素的一系列作用，从而逐渐产生自行吸收、消化或缩小的变化［7，8］。对于腰椎间盘突出急性发作期，尤其是脱出或游离型，因突入硬膜外髓核成分多，故易通过排异反应导致吸收。
5 讨论
目前，治疗腰椎间盘突出的主要方法有：（1）手术治疗；（2）针刀治疗；（3）非手术治疗。对于腰椎间盘突出后出现自然吸收现象，给针刀疗法治疗本病增加了砝码。对于SQ型，在急性发作期，我们应积极地采用针刀治疗或其他非手术治疗，不应只在等待其自然吸收而耽识了最佳治疗机会。对于TE型，虽然有两种发展趋势，突出物大则吸收机遇大，突出物小则吸收机遇小，对此类病人也应积极采用针刀治疗或其他非手术治疗。而对于P型、SE型因吸收的几率较小或需较长时间的吸收，对此型病人，在对症治疗的同时，应注意患者的心理变化及社会环境的影响。针刀疗法在治疗腰椎间盘突出时，对机体产生了较大的物理变化及化学变化。在物理方面的反应及变化：针刀在机体进行切割、松解、剥离时产生了机械力，通过生物电信号及压电学原理，机械能转换成热能，促进了病变局部的新陈代谢，血氧供应及免疫能力提高。在化学方面的反应及变化：针刀切割、松解时产生的机械刺激分解了局部组织蛋白，降低了致痛物质缓激肽5-羟色胺血清中的含量。同时针刀在棘间切割韧带和部分黄韧带，可使椎管内压降低；针刀在棘突旁侧隐窝处进行切割，松解神经根周围变性组织，可相应地使神经根管扩大，减少了对神经根的挤压，针刀在对腰椎间盘突出进行松解减压治疗的同时，又可起到促进腰椎间盘周围的血氧供应，激惹和引发了机体自身的免疫反应即自然吸收。
总之，大部分腰椎间盘突出症患者出现的自然吸收现象，在临床诊治本病中会给我们带来一些新的思索和启迪。当今，随着对手术观点的不断改变，外科在手术治疗本病时也在朝着创伤小，对脊柱平衡破坏少的方向发展，但都要以破坏发生病变的椎间盘为基础，且尚未解决病变椎间盘自身结构及其功能重建的问题，因此有相当数量的患者虽经手术治疗但尚未能消除临床症状及体征，或者手术后症状及体征虽然消失，但因椎间盘结构受到破坏而引发一系列的继发症状。对此，针刀疗法能在保持病变椎间盘结构完整的情况下，既能够消除患者症状及体征，又能够促进突出腰椎间盘的吸收，在众多非手术疗法的基础上，针刀疗法的脱颖而出，在患者选优劣汰方面具有深远的临床意义。
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作者单位：210028 江苏南京，江苏省中西医结合医院针刀科