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【摘要】 综述新生儿缺氧缺血性脑病的护理方法。从新生儿意识和精神状态的观察、囟门的观察、生命体征及皮肤色泽等项目的病情观察；及时给氧、合理喂养、降颅压、控惊厥等一般护理方法以及早期个体化干预、高压氧治疗、亚低温治疗等特殊护理方法这三大方面介绍该病的护理措施。
【关键词】 新生儿 缺氧缺血性脑病 护理
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生永久性功能缺陷，常遗留神经系统后遗症。目前对缺氧缺血性脑病缺乏有效的治疗手段，仍采取以支持治疗为主的综合治疗方法，而护理是综合治疗的关键性环节，因此我们要通过以下一系列的综合治疗及护理措施达到提高该病治愈率、降低后遗症发生率的目的。
1 病情观察
1.1 意识和精神状态 由于缺氧缺血程度不同临床症状不同：（1）轻度表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反射和吸吮反射稍活跃，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变，一天内症状好转，预后佳。（2）中度表现为嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小。症状在3天内已很明显。约1周内消失。存活者可能留有后遗症。（3）重度时患儿神志不清，肌张力松软，拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反射消失，病死率高。多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，留有后遗症［1,2］。另外，无论患儿躁动或安静，都应做到动态观察，及时发现意识的细微变化，以获得救治机会。如患儿烦躁不安、脑性尖叫伴有抽搐，结合有分娩窒息史或有脐绕颈、剖宫产者，往往提示有小脑幕上出血，应及时报告医生给予镇静和止血治疗，并对抽搐持续的时间、次数做详细记录，为诊治提供依据［3］。
1.2 囟门的观察 应经常观察患儿前囟门有否凸凹及紧张，前囟饱满紧张提示颅内压增高，可能有颅内出血情况，应及时报告医生应用脱水剂，以免引起脑疝。
1.3 生命体征 小儿神经功能稳定性差，对外界干扰有较强的反应，易出现生命体征的变化。要特别注意及时给予心肺监护，观察呼吸节律、频率的变化及有无呼吸暂停等［4］，呼吸不规则是本病恶化的主要表现，同时还应注意有无体温不升或体温过高。
1.4 皮肤色泽 注意有无皮肤苍白、青紫、发花、黄染等。如皮肤苍白或青紫、黄染或发花，常伴有颅内出血情况，病情严重。
1.5 喂养情况 注意观察患儿吃奶情况，因患儿常有呕吐及拒乳，甚至有的患儿吸吮反射及吞咽反射消失，因此要观察患儿热量及液体摄入情况，以保证机体生理需要。
1.6 其他 观察有无呕吐、腹胀及大小便情况，警惕颅内高压等并发症。脱水治疗时应密切观察患儿精神状态、前囟、皮肤弹性、尿量及色泽的变化，以防脱水过度导致水电解质平衡失调。
2 一般护理
2.1 保持正常体温及环境舒适 保持室内空气新鲜，定时通风，紫外线照射消毒每日1次。各项护理和治疗集中进行，动作轻柔，尽量减少患儿刺激，并加强口腔、皮肤、脐部、眼睛护理，防止合并症的发生［5］。所有患儿均裸体进入经预热的暖箱，暖箱温度、湿度根据患儿年龄、体重进行调节。箱温每小时升高1℃，患儿移出暖箱后体温应保持在36 ℃～37 ℃［6］。
2.2 体位卧床时应注意 （1）不要随意搬动头部；（2）主张头部取中心位，反对头侧位，凡需头侧位时，整个躯体也取同向侧位，以免压迫颈动脉而造成意外。
2.3 吸氧及保持呼吸道通畅 脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键［7］。在吸氧过程中要保持呼吸道通畅，保证氧气吸入，又要防止用氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应［5］。应动态监测血气变化，及时给氧，保持血氧分压（PaO2）在6.65～9.31 kPa（50～70 mm Hg）以上，二氧化碳分压（PaCO2）在5.32 kPa（40 mm Hg）以下。一般足月儿氧流量为0.5～1.0 L/min。氧浓度30％～40％。对于早产儿（低体重儿）氧流量以0.3～0.5 L/min，氧浓度25％～30％为宜［8］。吸痰时压力应<13.3 kPa，吸痰过程中观察面色、呼吸［9］。
2.4 输液护理
2.4.1 限制液体入量和控制脑水肿 新生儿心肺发育不完善，需在保证患儿对液体及能量的需要的前提下严格控制输液速度和量，特别是在应用血管活性药时，要精确控制输液量和速度。
2.4.2 输液过程中要密切观察 观察输液血管是否通畅、有无局部液体外渗、输液反应等，一旦发生外漏，立即更换输液部位，局部硫酸镁冷敷，必要时普鲁卡因局部封闭。密切观察患儿神志、呼吸、前囟张力、瞳孔的改变，出现颅内高压症状时，及时采取相应措施，防止颅内压进一步增高，尽可能减少神经系统后遗症。
2.5 合理喂养，防止低血糖
2.5.1 维持血糖在正常高值［10］ 以保持神经细胞代谢所需能源，及时监测血糖。改善脑组织的能量供应，同时尽早开始喂糖水或母乳，保证热卡摄入。
2.5.2 喂养护理 由于患儿吸吮能力差，使得摄入量减少，热量供给不足，部分血浆蛋白质作为热量供给被消耗，因此应早给予合理的喂养保证充足的热卡供给。如果不能吸吮，可采用鼻饲管喂养，以保证充足的热卡供给。多采用重力喂养，也可采用从胃管持续点滴，同时应严密观察患儿的面色、呼吸、有无呕吐，防止窒息的发生。如患儿有呕吐可采用鼻空肠喂养，可采用pH试纸测试，如从胃管抽出液呈碱性，则可认为鼻饲管已过幽门，可有效防止呕吐。认直记录患儿的吸吮情况及每天的出入量，为治疗提供有效依据［11］。
2.6 控制抽搐 HIE常引起抽搐，抽搐可增加脑组织氧耗，加重脑缺氧及脑损伤［8］，及时发现及控制对疾病的发展有至关重要的作用。
2.6.1 及时发现患者的抽搐表现 双眼凝视、四肢紧、面肌抽动、面色青紫、呼吸暂停及前囟饱满。新生儿抽搐症状不典型，持续时间短，有时数秒钟，如不仔细观察，不易发现，则延误治疗。
2.6.2 安静的环境 除患儿之母，禁止他人探视。治疗、护理集中进动作轻柔，尽量减少刺激。
2.6.3 应用镇静剂 首选鲁米那钠，以10～15 mg/kg，注意观察疗效及呼吸情况［6］。
3 特殊护理
3.1 早期个体化干预
3.1.1 生后3天内的护理 此阶段患儿病情危重，由缺氧造成的内环境紊乱，多器官功能衰竭威胁患儿生命，在护理上除需减少对患儿的刺激、保呼吸道通畅、控制输液速度、密切监测血压、血糖、血气分析外，还应控制惊厥，将后遗症降低到最低程度。
3.1.2 4～10天护理 此阶段患儿除需注意喂养等外，干预疗法是一项重要的治疗方法，适时提供一些良性刺激，以满足患儿心理需求［12,13］。根据NBNA评分对个体给予不同干预方法［1］，主要对感觉加以刺激以及环境变更的刺激：（1）视觉刺激法：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次逗引婴儿注意或让婴儿看人脸。（2）听觉刺激法：每天听音调悠扬而低沉的优美乐曲，每日3次，每次15～30 min，尽量反复听同一乐曲，也可听母亲的声音及心跳的声音。（3）触觉刺激：抚触及按摩，通过抚触促进患儿神经系统的发育［14］；被动屈曲肢体，以及变换婴儿的姿势等，鼻饲的患儿可练习非营养吸吮动作。（4）前庭运动刺激：给予摇晃，震荡（如水囊床）等［11］。（5）动作:新生儿有一定运动能力，为了锻炼头颈肌肉，可时常将新生儿竖起抱，或俯卧位使其抬头，松开包裹，使四肢自由活动，对不动的肢体应加以按摩、功能训练［15］。（6）水疗法：接受游泳的新生儿其胃泌素和胰岛素水平升高，可以帮助食物吸收，促进体重增加。再者通过水对新生儿进行轻柔爱抚，使其身心受到抚慰，消除孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，引起神经、内分泌及免疫系统一系列的良性反应，有利于建立规律的睡眠。另外，通过对人体最大器官——皮肤的刺激促进脑神经细胞发育从而促进婴幼儿身心健康［16］。（7）给予家长适当的安慰和鼓励，增添其希望和信心，指导并教会家长早期干预的方法，让其父母参与制定康复计划［17］。
3.1.3 10天后的护理 继续进行干预，针对病人病情进行功能训练和婴儿体操，对不能吞咽的患儿可做口腔按摩。口腔按摩部位：颊肌、口轮匝肌、咬肌、颞肌、舌肌。方法：操纵者戴一次性手套，用左手托住患儿下颌骨，先按摩颊肌、口轮匝肌、咬肌、颞肌，最后按摩舌肌。力度必须适当，以免损伤口腔黏膜及血管，导致口腔内出血。一个疗程约20次，每个部位5 min。
3.2 高压氧舱治疗的护理
3.2.1 入舱前准备和护理 （1）舱内环境准备：①清洁消毒氧舱，以防交叉感染；②检查舱体及辅助设备，以确保治疗的安全进行；③备好急救用品，留取血标本；④舱内床板两侧及头顶放置纯棉垫，以防患儿躁动时碰伤。（2）患儿准备：①提前30～60 min喂好奶（禁食者除外），以防治疗中溢奶流入气管引起窒息；②如患儿体温超过38 ℃，或有上呼吸道感染，腹泻，脐部渗血，收缩压>110 mm Hg时，应暂停治疗。③给患儿换上全棉的衣服、包被、棉垫、尿布等，禁用化纤、丝绸等易产生静电火花的服装；患儿包被要用纯棉带子系好，以防患儿哭闹挣脱被子盖住口鼻而发生意外情况。
3.2.2 舱中护理 （1）体位：患儿取右侧卧位，头部略高20°～30°，防止呕吐物吸入。（2）进舱不宜输液，注意保暖。（3）患儿入舱后先虚掩舱门洗舱，常压下向舱内输入氧气，用以置换舱内空气，当测氧仪显示氧浓度达50％以上时即达洗舱目的。轻轻关上舱门，缓慢匀速升压，速度为0.004～0.003 MPa/min，检查氧气管线路有无漏气、曲折，以保持吸氧的有效性和安全性。每隔10 min换气1次，以保证舱内氧气浓度的恒定，稳压治疗时间为30 min。首次治疗压力宜低，使患儿有一适应过程，新生儿压力一般为0.03～0.04 MPa，升压时间持续15 min。（4）注意观察患儿有无呕吐、面肌抽搐、出冷汗等早期氧中毒症状，若有发生，应停止升压，并可适当排气减压至症状消失。（5）压力升高后继续密切观察，稳压治疗时间为40 min。（6）在减压阶段，必须严格执行减压方案，缓慢等速减压，速度为0.015～0.02 MPa/min，时间不得少于15 min，否则体内溶解的大量氧气从组织中排出，游离成气态，以气泡形式在血管内外栓塞和压迫血管，使局部血液循环障碍，致组织缺氧缺血产生损伤而发生减压病等并发症。
3.2.3 出舱后的护理 （1）患儿大多在舱内哭闹出汗，出舱后应予擦汗及保暖，防止受凉，让患儿休息10 min。（2）做必要的体检和血气监测。（3）严密观察病儿的体温、意识状态、瞳孔、肌张力、前囟情况、有无呕吐、脑性尖叫、抽搐等现象，若发现异常应及时配合医生给予处理［18,19］。
3.3 亚低温治疗的护理
3.3.1 治疗前的护理 （1）护理人员要掌握亚低温治疗仪的作用机制、操作方法。（2）准备好各种监测仪器以备治疗过程中给予持续动态心电监护、SpO2监测、呼吸监测、体温监测。
3.3.2 治疗中的护理 （1）在进行亚低温治疗过程中患儿应始终保持头颈部在冰帽内，避免上移或下滑，并随时更换浸湿衣物，保持干燥；同时使机温控制在32.5 ℃～33.0 ℃，以维持鼻咽温度为（34.0±0.2）℃，并注意患儿的保暖，使腋温保持在正常范围内。（2）观察患儿的面色、反应、末梢循环等情况，并总结24 h的出入液量，做好记录。在护理过程中应随时观察心率的变化，如出现心率过缓或心律失常，及时与医生联系是否停止亚低温治疗。（3）在亚低温治疗期间低温时间不宜过长，否则易致呼吸道分泌物增多，发生肺炎或肺不张，因此要及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（4）不要搬动患儿，更不要将患儿突然抱起，以免发生直立性休克，危及生命。（5）注意皮肤的血运情况，尤其是头部，由于低温期间皮肤血管收缩，血液黏稠度增高，血流缓慢，易发生皮肤破损或硬肿。（6）输液患儿应防止静脉外渗，如有外渗应及时处理。（7）亚低温治疗中患儿处于亚冬眠状态，一般不提倡喂奶，避免乳汁反流后窒息。但少数患儿有哭闹，可给予安慰奶嘴。如果热量不够应给予静脉高营养摄入。
3.3.3 治疗后的护理 （1）复温可选用远红外线辐射、入暖箱等方法复温。复温宜慢，时间不少于5 h，保证体温不高于0.5 ℃/h，避免快速复温引起低血压。（2）应密切观察患儿生命体征的变化，发现异常及时通知医生并协助处理［20］。
要想认真做好新生儿缺氧缺血性脑病的护理，不仅要具有密切观察病情、发现问题的能力，还应熟知该病的基础护理知识、早期个体化干预的护理技巧、高压氧舱治疗及亚低温治疗等特殊治疗的理论知识及护理技术，另外，护士更要将自身所应该具有的耐心、细心、责任心与以上这一系列的综合治疗及护理措施结合起来达到提高该病的治愈率，降低后遗症的发生率的目的。
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作者单位：200080 上海，上海市第一人民医院护理部