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【摘要】 目的 探讨经外周置入中心静脉导管（PICC）在老年病患者中的临床应用及护理。方法 选择30例高龄老年患者贵要静脉、肘正中静脉、头静脉置入中心静脉导管。结果 本组30例老年病患者均获得成功，置管时间为48～223天。结论 经外周置入中心静脉导管在老年病患者治疗中具有重要的临床意义。
【关键词】 经外周置入中心静脉导管；老年病患者；护理
老年病人往往病情重，病程长，而需要长期输液，既往多用锁骨下静脉穿刺置管，由于操作风险大，并发症多，留置时间短，操作和护理存在一定的难度，且易产生并发症，因此，为老年病患者探求安全、有效、便捷的静脉通路显得至关重要。我院自2004年开始对患者采用美国巴德公司生产的Gorshong三向瓣膜式经外周插管的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC），取得了良好的效果，现将有关资料介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例患者，均为男性，其中肺癌12例，肾癌5例，消化道出血9例，多器官功能衰竭4例，年龄88～92岁，平均90岁。穿刺血管为贵要静脉、肘正中静脉及头静脉，其中左侧3例，右侧1例，置入导管长度45～55 cm，置管时间为48～223天。
1.2 导管特点 美国巴德公司生产的Groshong PICC and MID LINE,为三向瓣膜式导管。当导管内的压力低于8 mm Hg时，瓣膜向内开放，可以抽血；当压力范围在8～80 mm Hg时，三向瓣膜关闭，防止血液反流和空气进入；静脉输液时，导管内的压力＞80 mm Hg，此时瓣膜向外开放，允许液体进入人体。
1.3 PICC结构 此导管为经放射显影的导管。全长60 cm，直径0.85 mm，导管内容量0.49 ml，头端封闭并设有专门设计的三向瓣膜，可有效地防止回血、进气。末端可根据所需长度进行适当修剪。此导管经肘前浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房处。起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。
2 操作方法
2.1 物品准备 Groshong PICC and MID LINE，中心静脉穿刺盒，无菌手套，20 ml注射器，碘伏，生理盐水，止血带，透明敷料，脱敏胶布，卷尺等。
2.2 静脉选择 患者右侧肘前的贵要静脉为首选，其次肘正中静脉及头静脉，首先评估患者的血管情况，询问插管部位有无化疗史、静脉血栓形成史及手术外伤史。系止血带，观察血管走行及充盈情况，测量置管长度，将患者上臂外展90°，自穿刺点测量至同侧胸锁关节向下到第三肋间。
2.3 插管步骤 铺垫一次性尿布于穿刺臂下,严格按无菌操作原则,用2%碘酒和75%酒精连续消毒皮肤3遍,消毒范围为自上臂中段至前臂中段直径20 cm，消毒完毕，脱去手套，打开PICC穿刺包及PICC导管，戴无菌手套，用生理盐水预冲导管与连接器（助手系止血带）用插管器进行静脉穿刺，穿刺角度15°～30°观察有回血后推进插管鞘（助手松开止血带），退出穿刺针，从插管鞘置入导管，嘱患者头偏向插管侧肢体，轻柔地推进导管至所需长度，撤出插管鞘和支撑导丝，剪外露导管至适宜长度，安装连接器，抽回血，用无菌生理盐水冲式冲管，连接肝素帽，将导管呈S型以透明敷料粘贴，胶布固定，拍X线确定尖端定置，填记录单，启用静脉进行输液治疗。
3 护理
3.1 术前宣教 应用此导管需征得患者的同意，穿刺前向患者及家属讲解置管的目的、操作方法、优点、术中配合及注意事项，以消除紧张心理，取得患者的配合，并签定同意书。
3.2 冲管 PICC冲管有其特殊要求，即脉冲式冲管法，常规液体输毕后用10 ml无菌生理盐水冲管。禁用1 ml、2 ml及5 ml注射器冲管或暴力冲管以免损伤导管。
3.3 更换敷料 PICC置入后第一个24 h需要换敷料，操作时应注意沿导管的方向向上揭开敷料，观察局部有无渗出及下下血肿。有学者报道［1］导管置入血管大约24 h后，便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖而免受机体防御功能和抗生素的作用。换药时，应仔细清洗，彻底消毒。以后每周更换敷料、肝素帽1次，换药时应检查导管通畅情况、导管上的刻度是否与记录单相符，有无导管脱出，平时如遇敷料潮湿、污染或不密贴应随时更换。透明敷料具有防水，增加导管稳定性，便于观察等优点。
3.4 规范封管 此导管每次应用完毕需封管，不用时只需每周封管1次。封管方式为正压脉冲式封管，最后余2 ml时缓慢静推，边推边拔针。封管液为生理盐水，而不是抗凝剂，这些都明显的优于其他需每日用抗凝封管的导管。此导管不仅可极大地降低护理强度，也可减少反复穿刺所致的感染机会。在抽血或输入脂肪乳等大分子液体后要用20 ml生理盐水正压封管，其他情况下用10 ml生理盐水封管即可。
3.5 堵管的预防及处理 输液时安排好液体的输入顺序，先输入分子颗粒较大、较黏稠的液体，最后输入晶体，尽量不用配制的大静脉营养袋。根据具体给予适宜的正压封管。正压封管是预防导管堵塞的关键［2］。术肢禁止做剧烈运动，以防止血液返流堵管。若发生堵管，可采用以下方法处理：生理盐水20 ml+尿激酶10×104 u；5%碳酸氢钠20 ml；稀盐酸20 ml，缓慢静推并保留20 min。如上述方法失败，则可购买一套新的导管进行原地置换（有规范的置换操作）。
3.6 PICC导管局部感染的预防 国外文献报道的中央静脉插管感染发生率2%～4%，而本组有1例感染发生的原因对3M贴膜过敏致皮肤破损所引起，与PICC导管无直接关系。多数中央静脉插管感染发生是由于插管皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外引起，因此我们采取了以下防护措施；穿刺前彻底清洁局部皮肤；严格无菌操作，每日更换输液装置，术后几日内可能会有少量渗血，可每日更换贴膜，此后可每周更换1次或当贴膜完整性受损时，肝素冒每周更换1次，并用无菌敷料包裹。
3.7 预防静脉炎及血栓性静脉炎 尽量选择较粗而直的血管，以避免PICC导管对血管壁的机械性刺激及损伤血管壁引起无菌性静脉炎；穿刺前用无菌盐水彻底冲净手套上的滑石粉，以防其进入血管。如出现静脉炎，可给予局部热敷，抬高患肢，外涂喜疗妥或短波紫外线照射治疗。本组1例静脉炎经上述处理后3天内全部痊愈。
【参考文献】
1 钟秀玲，程偻妍.静脉插管感染的预防和护理.现代医院感染护理.北京：人民军医出版社，1996，155-157.
2 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用.护理学杂志，2000，15（8）：471-472.
作者单位：430070 湖北武汉，广州军区武汉总医院老年病一科