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【摘要】 目的 调查宫外孕急诊手术和保守治疗患者对宫外孕相关知识的知晓情况，为加强心理护理及健康宣教提供依据。方法 对200例宫外孕患者在住院48 h内进行问卷调查，问卷依据患者治疗分急诊手术和保守治疗组。结果 急诊手术组患者了解宫外孕的相关知识比率低，直接影响及时就诊，调查结果也显示急诊手术患者文化素质偏低，经济条件差，社会支持少,影响患者参与本次治疗方案抉择。结论 宫外孕患者普遍缺乏相关知识，尤其是对本次治疗生育的影响、正确的避孕措施知之甚少，尤以急诊手术患者显著。护理人员应加强健康教育的知识、方法和技巧培训健康教育，重视初见效应与时效性,因应患者文化素质与需求采取不同形式提高患者对宫外孕认知，防止或减少宫外孕的发生。
【关键词】 宫外孕；调查；健康教育
宫外孕是危及育龄妇女生命和健康的妇科常见的急腹症之一。近年来，宫外孕的发病率有明显上升趋势，虽然宫外孕的早期诊断已经成为可能，但由于部分患者文化水平偏低，对疾病缺乏了解，错过了早期诊治的机会。本文的宗旨在通过问卷调查了解急诊手术和保守治疗患者对宫外孕相关知识的知晓程度，掌握患者知识缺陷情况，有针对性地教会患者相应的健康知识，为个体化和人性化的整体护理服务提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机选择2005年6月至2006年6月佛山市顺德区第一人民医院宫外孕住院患者，患者愿意配合调查。问卷分为：急诊手术组（患者于入院后48 h内实施手术治疗，其中剖腹探查术120例腹腔镜探查术22例），平均年龄28.5岁，平均孕次2.38次，平均产次0.37次。治疗方式：输卵管修补手术75例占52.8%，部分切除术52例占36.1%，部分切除+另侧结扎15例占10.6%。腹腔积血：最少50 ml、最多3 500 ml。保守治疗组，平均年龄27.7岁。平均孕次2.05次，平均产次0.50次，停经天数平均52.2天。58例均经米非司酮或甲氨蝶呤+中药治疗成功,成功率58%。失败率42%，保守治疗失败42例，而行腹腔镜手术25例，剖腹探查术17例。
1.2 调查方法 采用自设问卷的方法，由专一责任护士于患者入院后48 h内发给患者并讲明每项内容及填表方法，问卷全部回收，保守治疗组失败42人的问卷从中剔除，有效58份，急诊手术组142份均有效。问卷回收后由该护士根据患者对宫外孕认知水平与需求进行健康宣教并于宣教结束后发给每位患者科内制作宫外孕规范化诊疗图文宣传单张。
1.3 统计学方法 全部病例设表格进行资料统计，用SPSS 11.0统计软件包进行统计处理。采用χ2检验。
2 结果
（1）宫外孕急诊手术患者与保守治疗患者年龄、孕次、产次、停经天数相近,停经史差异无统计学意义（P＞0.05）。阴道出血、下腹痛差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入院前有二次以上诊查的人数，保守治疗比急诊手术多，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。患者有入院时有休克表现差异无统计学意义（P>0.05），宫外孕急诊手术组输血人数、出院前贫血症状未纠正比保守治疗组患者多，差异有显著统计学意义（P＜0.001），平均住院天数保守治疗组患者时间长，见表1。（2）两组患者文化素质、经济条件，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。文化程度是等级资料，采用等级次数的秩和检验,急诊手术组的秩和为15 819，保守治疗组的秩和为4 281，统计量U=2 570，统计量W=4281,P=0.000<0.001，急诊手术两组的教育水平差异有显著意义。经济条件是等级资料，采用等级次数的秩和检验保守治疗组的秩和为15 325，急诊手术组的秩和为4 775，统计量U=3 064，统计量W=4 775,P=0.002<0.005，两组的经济水平差异有显著统计学意义。（3）两组患者了解疾病的概念与危险性、常见的症状、常用检查方法的意义、治疗方法、常见病因,差异有显著统计学意义（P＜0.01）本次治疗对生育的影响、治疗后正确避孕方法,差异无统计学意义（P>0.05），见表3。（4）源于医务人员指导而选择本次治疗方案急诊手术组有113例占79.58%、保守治疗组有29例占50%，差异有统计学意义（χ2=21.314，P＜0.05）。然而，部分患者在实施治疗后仍不了解治疗方案对宫外孕的预后，尤其是再次妊娠和再次宫外孕的发生率的影响。
3 讨论
3.1 开展健康教育的迫切需要和措施 表3保守治疗组患者了解疾病的概念与危险性60.3%、常见的症状56.9%、常用检查方法的意义37.9%、治疗方法22.4%、诱发因素15.5%、急诊手术组患者了解宫外孕的相关知识比率更低。两组患者本次治疗对生育的影响、治疗后正确避孕方法了解更少。显示患者迫切需求宫外孕知识尤其是预防再次宫外孕的知识。表3调查显示了解疾病的概念与危险性的83例，48选择手术，占57.8%，不了解的117例，手术94例，占80.3%，χ2=11.950，P<0.005，差异有统计学意义，不了解的患者，手术率更高。
3.1.1 开展健康教育时重视初见效应与时效性 在患者入院时，我们要主动热情接待她们，在彼此平等、相互信任的基础上建立良好的护患关系，使患者对医院有信任感和安全感。尊重患者的人格，为其隐私保密，因宫外孕对再次妊娠和家庭关系有影响，因此，我们要有职业同情心和责任感，关心体贴患者，减轻她们心理负担，让患者安心治疗。对破裂型拟作急诊手术患者，协助医生进行后穹隆穿刺或和诊刮术的半小时，对患者讲清腹腔内出血争取时间可发生避免失血性休克发生，手术的安全性与必要性，配合手术的注意事项及手术的大概过程，以提高患者对手术的认识，减轻心理压力，安心接受手术治表1 临床表现（ 略）表2 文化素质、经济条件比较（ 略）表3 患者对疾病的了解程度（ 略）
疗。对有保守治疗条件的患者入院2 h内介绍宫外孕保守治疗适合无明显急腹症症状、血HCG<3 000 IU/L、包块<3 cm、盆腔少量积血的患者。保守治疗住院时间长于手术治疗，且保守治疗有一定的失败率需手术治疗。对于有生育要求的患者手术治疗对于预后有着更积极的意义，因保守治疗有可能加重盆腔已有的粘连及炎症反应，加重输卵管腔瘢痕的形成，影响再次妊娠增加再次宫外孕的可能。医患进行充分的沟通，做到知情选择。
3.1.2 加强专业培训、提高护士素质、熟练掌握健康教育的知识、方法和技巧 选择具有强烈责任感、良好职业道德、扎实理论基础、丰富人文理念，有良好沟通技巧，乐于进行健康教育的高年资护士为责任护士。宫外孕是妇科急腹症，护士需要短时间询问病史、结合血HCG和B超检查、患者状况识别病情和评估患者的情绪、家庭关系、文化素质、经济条件，洞悉患者需求。不定期地进行科内经验交流，使每名护士对健康教育有正确的认识和深刻的理解，转变观念，认识向患者进行健康教育、提高患者的自我护理能力是护理工作的重要内容之一，防止因人少事多将健康教育挤出护理日程。
3.2 急诊手术患者护理干预 表1宫外孕急诊手术患者与保守治疗患者阴道出血症状差异有显著性，下腹痛、后穹隆穿刺阳性率、输血例数差异有极显著性。两组患者入院时有面色苍白、四肢发冷、低血压、脉搏快等休克表现无显著性。显示宫外孕患者临床症状复杂性。患者因原本肤色、就诊奔波、面对陌生环境、精神紧张、疼痛、内出血量与出血速度等使外在休克表现与内失血量不成正比。（1）建立妇科的急救制度，制定宫外孕失血性休克抢救流程图。通过专科训练，使每名护士具备观察识别病情发展的能力，尽早筛选休克早期患者,如患者由痛苦面容转为神情淡漠或烦躁不安、四肢湿冷、畏寒、浅表静脉变细、腹胀，即准确快速配合医生进行有效抢救。不能借故推诿，延误抢救时机。（2）腹痛剧烈、后穹隆穿刺阳性血、HCG>5 000 IU/L、包块>5 cm、迅速按规程做好术前准备。并向腹痛明显的患者解释不宜用止痛剂以免掩盖病情，越早手术越好，减少腹腔内出血，降低用血的比率，减少医疗开支。而医生会根据患者的具体情况，充分考虑患者的利益，选用最佳的术式。让患者尽快作出决定以免延误病情。
3.3 纠正贫血的饮食指导 表1调查显示急诊手术患者失血多需输血例数29.6%,出院前贫血症状未纠正（贫血31%），经济条件差（自认为经济困难23.2%），要特别重视纠正贫血的饮食指导。（1）根据生理特性，一个人失血超过1 000 ml，人体的生命活动将受到显著的影响。急诊手术患者除了回输自体血,失血超过1 000 ml的患者往往需输红细胞悬液200～400 ml。术后轻度贫血患者鉴于输血风险和费用，主要通过口服铁剂和饮食调理，适当早进饮食，术后6 h可少量多次喝温开水，如无呕吐、腹痛，可于术后12 h少量多次进流质饮食（米汤、豆汁、果汁、蛋汤、肉汤）等，禁用甜食、奶类、生冷油腻的汤水。待肛门排气后逐渐增加进食量，及时补充供给足够的蛋白质、维生素、钙、铁等营养食物使贫血症状改善。在尊重患者饮食习惯的前提下纠正误解，如部分患者害怕术后腹胀或胃口不好而不愿意进食，因怕生冷而不吃水果蔬菜，或急于进食。（2）宫外孕保守治疗患者持续少量阴道出血及因米非司酮或甲氨蝶呤的胃肠道副作用易致贫血，鼓励患者进食合口味、少刺激性、易消化饮食，改善体质。
3.4 患者文化素质与健康教育方式 表3调查显示急诊手术患者文化素质偏低（本科学历4.2%,初中或以下学历74.6%），保守治疗组患者（本科学历13.8%,初中或以下学历37.9%），平均住院天数保守治疗组患者时间长（16.3天）。（1）急诊手术患者时间紧迫、文化素质偏低，制约患者对宫外孕相关知识摄取。语言是最直接最简捷效果最好的方法,如术后翻身采取示范讲解，使患者知晓翻身的重要性及翻身时处理好管道与减轻疼痛。宫外孕保守治疗住院时间表长，提供宫外孕书面资料及征求意见解答所问，执导使用触摸多媒体演示屏，使患者了解保守疗程，检查血HCG和B超的意义，并告之其检查结果，保守治疗有一定的失败率，HCG上升和包块增大需手术治疗。（2）宫外孕对再次妊娠和家庭关系有影响，实施健康教育前应先评估患者婚姻状况、心理特征、环境条件，确定患者的教育需求，以患者是否需求制定健康教育计划。因宜采用个体化教育-护患间以交谈、咨询示范、让患者参与讨论等双向交流形式进行。对性格开朗者多讲妇科病的危害性、减少非意愿性妊娠的发生措施。对抑郁内向者，言语要适度，注意保护性医疗制度，避免对患者造成心理伤害。
3.5 顺德流动人口多，迫切需要提高外来务工人员性健康水平 表3急诊手术患者非顺德户籍78.2%,经济条件差（以5 000元医疗开支是否构成压力，自认为经济困难23.2%，）社会支持少（无保险支援56%）。保守治疗组患者顺德户籍46.6%,经济条件差（以5 000元医疗开支是否构成压力，自认为经济良好41.32%，有保险支援67.2%）。（1）顺德地处珠江三角洲,经济较富裕,流动人口多。顺德区实行的城乡基本医疗保险制度能缓解部分患者的医疗负担，患者中顺德户籍有保险保障的比例高。经济条件差妨碍患者求诊脚步,得不到早期诊断，急诊手术患者二次诊查率19.7%,个别患者鉴于经济压力不顾生死签字离院拒绝治疗，她们主要是外来务工人员。顺德区中小民型企业多，如何提高医疗保障、如何实现全民看得起病，这是政府的一项民生问题。（2）定期于院内、各镇街道办免费举办宫外孕知识及防治措施讲座，组织本各镇区妇女听课。加强外来工的妇科常见疾病认知，送医下乡，于各镇员工生活村、各大企业、及女工较为集中单位定期发放宣传册子和举办专病讲座。使育龄妇女明白，宫外孕的发生与引起输卵管损害和影响胚胎输送的因素密切相关，其中各种病原微生物所致的感染性盆腔炎或输卵管炎为常见的原因，故积极治疗生殖道炎症是避免宫外孕的关键。（3）青少年生理成熟期提前，发生第一次性行为的年龄也提前了，对青少年进行性健康教育，从青少年始养成良好的性生活习惯。讲授避孕知识，根据生育要求采取正确合理的避孕措施，防止非意愿性妊娠的发生，减少人工流产次数。
3.6 出院指导 表3调查显示两组患者本次治疗对生育的影响、治疗后正确避孕方法甚少。部分患者在实施治疗后仍不了解治疗方案对宫外孕的预后，尤其是再次妊娠和再次宫外孕的发生率的影响。迫切需要有效预防措施、术后避孕方法、下次怀孕前准备及怀孕后的注意事项的指导。（1）在预计患者出院前一天再次了解患者知识盲点，重点加强避孕方式和计划妊娠指导，避免患者急匆匆离开医院而宣教不到位。对于无生育要求的患者应当提倡绝育或工具避孕，以避免面对再次妊娠而带来的可能危险。一侧输卵管部分切除或修补手术对侧输卵管功能良好者一般不会影响受孕。患者可使用工具避孕、常规避孕药物避孕，避孕4～6个月，强调不能使用宫内节育器和紧急避孕药，因为此措施可能是宫外孕的诱发因素之一。保守治疗有可能加重盆腔已有的粘连及炎症反应，加重输卵管腔瘢痕的形成，影响再次妊娠、增加再次宫外孕的可能。对有生育要求的患者手术治疗有着更积极的意义。（2）感染性盆腔炎或输卵管炎是宫外孕的发生常见的原因，两组患者均应在计划怀孕前积极治疗生殖道炎症并行输卵管通水或造影以了解输卵管通畅情况。患者于月经干净后3～7天无同房下进行，输卵管通水后2周内禁止性生活，如通畅可开始为怀孕做准备，如不通畅或堵塞，建议她们到不育专科进一步检查。（3）宫外孕患者再次妊娠后早期血HCG和B超检查，有助评价及早期诊断再次宫外孕的可能性从而为早期干预提供依据，降低再次宫外孕而带来的可能危险［1］。建议患者月经延迟3～5天或基础体温上升18天行血HCG和B超检查。
【参考文献】
1 郭立，牛志兰.宫外孕患者相关知识的调查和护理.现代护理，2004，10，9：817.
2 徐优娣.114例异位妊娠患者的健康教育需求调查.齐鲁护理杂志，2002，8：8.
3 陈惠芳，王放.异位妊娠患者的健康教育的体会.福建医药杂志，2004，5：168.
作者单位：528300广东佛山,佛山市顺德区第一人民医院妇科