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【关键词】 医嘱；护士；对策
随着科学技术的发展，信息化技术已越来越多地应用于各种领域，医疗卫生行业也不例外。常州市第一人民医院从2007年10月采用上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司提供的This 4.0软件，建立了医院管理信息系统，作为临床医疗服务科室，电子医嘱的录入是医生每天的工作之一，替代了传统的手工书写，具有规范书写、方便查阅、清楚干净、提高效率等优点。可是，办公护士在处理电子医嘱开始的一段时间内，发现了许多电子医嘱输入的常见错误问题，给工作带来了不便。针对发现的问题，查找原因，提出有效的管理对策，目前，在医嘱的处理中，提高了电子医嘱的质量和工作效率，真正地体现了电子医嘱的优点。
1 电子医嘱常见输入问题
1.1 “甲”患者医嘱输在“乙”患者医嘱上 此为医嘱输入中最严重的错误，由于办公护士及时地发现，医生及时地改正及采取相应的措施，具体落实在实际的操作中，未给患者造成差错。现这一问题今严格查对已控制。
1.2 长期医嘱与临时医嘱混淆 医生明知某项医嘱为长期或临时，而输入时发生混淆；某些低年资医生对不常用的医嘱内容判断错误，长期医嘱误认为临时医嘱或相反。如：利血生40 mg tid输在临时医嘱上；血常规输在长期医嘱上等。
1.3 输入单位错误 容量输成瓶数、克或毫克混淆等。如：10%葡萄糖250 ml静滴输成10%葡萄糖250瓶静滴等。医生输入医嘱时，药品规格为固定模式，瓶或支，下拉菜单为克、毫克，正确选择时用错，引起不必要的麻烦与纠纷。
1.4 长期医嘱忘记补临或者多补 此项医嘱的输入，应根据药房发药配置的时间及各临床科室的情况，医生与护士对常规药物使用常规时间达成一致。如：（1）我院口服药房配置tid口服药，常规下午4 pm的口服药为第一次送入病房，如果医生输入医嘱利血生40 mg tid，上午就需要让患者服药一次，就必须补药一次。（2）当天的补液长期医嘱，为了第二天能及时输入，补药一次后，第二天的药也领回来了。（3）医生当天停止医嘱时，当天的药物如果经补药已领回，默认当天仍使用，反之，办公护士就必须退药。（4）某些治疗时间的默认。如测血压qd，常规时间为5 am的基础血压，上午医嘱输入时就需补一次。各位医生对医嘱内容使用常规时间必须牢记，切不可多补或少补，以免多用药或少用药，造成差错。
1.5 其他某些药物的使用 医生必须在长期、临时医嘱中均要输入。如：临时医嘱中输入医嘱胰岛素400 u备用，长期医嘱中输入胰岛素10 u加10%葡萄糖500 ml静滴qd,则胰岛素10 u应注明不发。有时医生长期、临时医嘱均输入，但未注明不发，这样，每天就领回胰岛素且加重患者费用。
以上电子医嘱输入的常见问题，均被办公护士及时发现，及时与医生沟通改正后，未给患者造成伤害。但是，增加了医护工作量，延误了时间，增加了不必要的麻烦。
2 讨论
2.1 电子医嘱输入时医生的重要性 电子医嘱的输入，必须加强医生的责任心。医生办公室必须保持安静，输入医嘱时，认真核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法，长期临时医嘱有无混淆，是否需要补药，同种药物的规格、包装等，特殊医嘱尽量使用嘱托。医护间常规药物默认的时间，将其打印在纸张上，人手一份，置于电脑桌上，一段时间后，就会很熟悉。输入后，由同组上级医生予以审核并登记，及时交给办公护士处理。经上述改进后，目前，已大大减少了医嘱的输入问题。
2.2 处理电子医嘱时办公护士的重要性
2.2.1 创建良好的工作环境 办公室必须保持干净、整洁、安静。办公区域实行“五常法”管理，确保物品放置整齐划一，桌面只留与目前工作有关的物品，培养护士养成良好的工作习惯［1］。抽屉内各种书写纸、报告单、化验单、饮食护理标志等要分类放置。护士在处理医嘱时，不谈工作以外的内容，不和其他工作人员闲聊。
2.2.2 办公护士的素质要求 办公护士不但是医嘱的处理者，也是问题的发现者、监控者。办公护士处理医嘱时要细心、耐心、专心，严肃认真，要有奉献精神，不厌其烦。有时，工作繁忙，即时下班时间已过，也要处理完医嘱并且核对无误。办公护士应尽量使用高年资的护士。虽然，医生在电子医嘱输入中的问题越来越少，办公护士仍不能掉以轻心,始终将患者的利益放在第一位。
2.2.3 严格查对 办公护士在处理电子医嘱时，必须严格核对医嘱输入及化验检查单的姓名、床号、药名、浓度、时间、用法，认真查看每条医嘱中有无隐藏嘱托，是否需要补药等。发现问题及时与医生沟通。
2.2.4 认真听取交接班 办公护士要与责任护士一起，认真听取交接班及床边交接班，只有掌握患者的信息，才能在医嘱的处理中，及时地发现问题，并加以纠正。
2.2.5 加强与医护人员间的沟通和协调性 办公护士在处理电子医嘱时，发现问题应及时反馈给该患者负责的医生，确定无误或加以纠正后再处理。某些共性问题，可与护士长沟通，护士长与科主任协调后达成共识，晨会后告知大家。如医生与护士对常规药物使用默认时间达成一致等。处理医嘱中，立即需要完成的护理工作，也应及时与责任护士沟通。这样，就节省了时间，提高了工作效率。
3 结语
电子医嘱输入的常见问题，经及时发现与杜绝后，未给患者造成伤害，但增加了工作量。虽然责任的源头在于医生，但办公护士在医嘱处理中也非常重要。只有通过医护间的沟通和协调、医生输入医嘱的熟练性、办公护士的认真监控等，才能提高电子医嘱的质量和工作效率，真正体现电子医嘱的优越性。
【参考文献】
1 傅丽丽.人性化管理模式在护理管理中的实践.护理研究，2007，1：166.
作者单位：213003 江苏常州，常州市第一人民医院放疗科