小剂量胰岛素静滴治疗糖尿病急性并发低灌注多器官损伤的护理

【摘要】  目的 总结小剂量胰岛素静滴治疗糖尿病急性并发低灌注多器官损伤的护理经验，提高其救治的成功率。方法 回顾分析我院2003年11月至2006年10月应用小剂量胰岛素静滴治疗糖尿病急性并发低灌注多器官损伤37例患者的护理经验。结果 37例患者均确诊为糖尿病急性并发低灌注多器官损伤，应用小剂量胰岛素静滴救治成功。结论 小剂量胰岛素静滴治疗糖尿病急性并发低灌注多器官损伤疗效肯定，配合全面恰当的护理，对提高糖尿病急性并发低灌注多器官损伤救治的成功率有重要意义。

【关键词】  小剂量胰岛素;糖尿病;低灌注多器官损伤;护理

    随着人民生活水平的提高，人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病患病人数不断上升，成为常见病、多发病。流行病学调查证实，2型糖尿病的发病正趋向低龄化，在儿童中发病率升高，但是，由于对该病的认识不足，知晓率、诊断率、控制达标率均较低，患者一旦合并感染，不规律使用胰岛素或口服降糖药，饮食不当或各种应激，均可导致血糖急剧升高，引起糖尿病急性代谢紊乱，如酮症（DK）、酮症酸中毒（DKA）、酸中毒昏迷或非酮症高渗性昏迷（NKHHDC）。由于血糖过高致渗透性利尿，患者严重脱水，出现低灌注性多器官损伤，病死率极高。近几年来我州糖尿病患病人数不断上升。该组急危重症患病人数亦随之上升，通过小剂量胰岛素静滴的应用我们取得了较为满意的效果。现将护理总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  自2003年11月至2006年10月，发生糖尿病急性并发低灌注多器官损伤患者于我科住院救治共37例。其中男24例，女13例，年龄42~69岁，均采用小剂量胰岛素静滴救治成功。诊断方法：根据血糖测定≥13.9 mmol/L，尿酮阳性，严重脱水，伴或不伴意识改变、休克、酸中毒。

    1.2  治疗方法  开通两管静脉通道：一管将普通胰岛素（RI）加入0.9%氯化钠溶液中持续静脉滴注，RI以0.1 u/（kg·h）滴入；另一管给予抗感染、维持酸碱平衡、对症支持治疗；清醒患者鼓励饮水。血糖下降速度以每小时约降低3.9~6.1 mmol/L为宜。如开始治疗后2 h血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。在输液及胰岛素治疗过程中，需每1~2 h检测血糖、钾、钠和尿酮，注意观察神志、呼吸、血压、尿量，注意监测肾功能、心电图等。当血糖降至13.9 mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入RI（按每3~4 g葡萄糖加1 u胰岛素计算）。若治疗前血钠偏高（＞145 mmol/L），RI用量可相对加大，以避免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量。但血糖下降速度不宜过快，以每小时降低6.1 mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据患者血糖及进食情况调节RI剂量或改为每4~6 h皮下注射RI 1次。然后逐渐恢复平时的治疗。

    2  结果

    37例患者均在24~36 h得到有效救治。及时合理地纠正了患者急性期发生的严重病理生理紊乱和低灌注多器官损伤。

    3  讨论

    糖尿病急性并发症：DK、DKA或DKA并昏迷、NKHHDC为内科急危重症，均表现为血糖明显升高，通常大于16.7 mmol/L。急性并发低灌注多器官损伤诊断标准根据为：血糖测定≥13.9 mmol/L，尿酮阳性，严重脱水，伴或不伴意识改变、休克、酸中毒。由于高血糖使血浆渗透浓度增高导致渗透性利尿。水与钠伴随大量的尿糖而丢失，细胞内外都脱水。当从细胞内转移到细胞外的水不能继续维持血容量时，有效循环血容量不足而发生休克，多器官损伤，昏迷，最终死亡。

    引起血糖明显升高的原因：感染、不规律使用胰岛素或口服降糖药物、饮食不当或各种应激如创伤、手术，大量输注葡萄糖，使拮抗胰岛素激素增多和（或）胰岛素缺乏、作用不足而发生严重高血糖。

    高血糖引起机体严重失水，导致低灌注性多器官损伤，救治关键在于补液、扩溶，平稳控制血糖。补液首要目的是恢复循环血容量，防止并纠正大脑、冠状动脉及肾脏的低灌注。液体以等渗为好，如生理盐水，清醒患者鼓励饮水。治疗前有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，可输入胶体溶液并采用抗休克措施。补液第二个目标是补充总体液丢失，包括细胞内丢失的液体。补液总量据失水量（原体重10%左右）和心功能决定。通常第一个24 h输液总量约4 000~5 000 ml，严重失水者可达6 000~8 000 ml。补液应在36 h内完成，最快不宜少于24 h。以防过快纠正血浆渗透压而导致脑水肿发生。

    小剂量RI持续静滴平稳控制血糖。RI按0.1 u/（kg·h）静脉滴入，避免了以往不规范使用胰岛素治疗使血糖过快下降而引发脑水肿致使昏迷加重，或低血糖发生，或引起严重低血钾，产生血容量补充不足而加重多器官功能衰竭。正常人空腹及餐后分泌的胰岛素的平均量是1 u/h，每小时每公斤体重使用0.1 u胰岛素，血液循环中胰岛素浓度可达100~200 μu/ml，这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，在血循环改善的条件下可充分发挥作用，合理纠正急性期发生的严重病理生理紊乱，使患者渡过难关，避免死亡发生。

    4  护理体会

    4.1  生命体征的监测  给予心电监测，随时观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及神志意识的变化，准确的记录24 h尿量，尿量的监测尤为重要，少尿或无尿多提示机体处于严重脱水状态，肾血流量不足，需快速、大量静脉补液，而尿液的排出意味着上述状态的好转。同时要经常观察皮肤的颜色和温湿度。

    4.2  做好静脉输液的观察与护理  迅速建立两管静脉通道，要注意选择合适的血管，一管将普通胰岛素（RI）加入0.9%氯化钠注射液中持续静脉滴注，以补液控制血糖。另一管给予抗感染，维持酸碱平衡，对症支持治疗。补液的目的是扩容，纠正失水，恢复有效血容量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，通常第一个24 h输液总量约定4 000~5 000 ml，严重失水者可达6 000~8 000 ml，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。

    4.3  血糖、尿酮、电解质监测  每1~2 h监测血糖、血钾钠、尿酮。根据血糖监测的变化，调整胰岛素输注的速度，血糖下降以每小时不超过6.1 mmol/L为宜，以免发生低血糖或血糖下降过快致脑水肿，缓慢促进钾向细胞内转移，避免或减少低血钾的发生。

    4.4  意识障碍的护理  意识障碍极易发生误吸，故置患者头偏向一侧，随时观察和识别有无误吸的症状和体征，准备好吸引器和吸管以备随时使用，确保病人呼吸道通畅，并向家属解释正确的体位可以减少吸入的危险。将患者安排在离护士站近的房间里，保持病室安静，空气流通，操作轻柔，加床挡并降低床的高度，以减少患者应激反应，防止坠床。

    4.5  皮肤护理  患者昏迷翻身次数减少，又因糖尿病患者多存在大血管、微血管以及神经病变易导致局部组织缺血、坏死，容易合并褥疮，故加强褥疮的护理，每2 h翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等易致皮肤擦伤的动作，避免局部刺激。床单位有污染随时更换，保持清洁干燥，以杜绝褥疮的发生，因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命，冬天注意保暖避免烫伤。

    4.6  口腔护理  由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌或霉菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症、溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。

    4.7  留置导尿护理  神志不清患者尿失禁，污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次，预防尿道感染。

    5  小结

    本组应用小剂量胰岛素静滴治疗糖尿病急性并发低灌注多器官损伤的疗效肯定，说明小剂量胰岛素静滴是一种有效和安全的方法，配合恰当、细致的护理、对提高糖尿病急性并发低灌注多器官损伤救治的成功率有重要意义。同时我们护理人员必须掌握胰岛素的正确使用方法，血糖的正确监测、生命体征的观察，精心地做好基础护理，加以有效的健康教育，从而提高救治的成功率，告诉患者及家庭：糖尿病是一慢性终身性疾病，饮食控制、运动，规律使用药物治疗、加强血糖监测是关键，一旦发生原有症状加重或意识丧失，立即到正规医院救治、降低死亡率。

作者单位：673100 云南泸水，怒江州人民医院