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【摘要】 总结1例大疱性表皮松解坏死型药疹的护理，护理要点包括：将患者安置在单人房间，加强床单位及房间的消毒工作；做好皮损的护理，注重眼、口腔及外阴等特殊部位的护理；严密监测病情变化及有无糖皮质激素并发症；做好饮食及心理护理，经过29天的治疗和护理，痊愈出院。
【关键词】 大疱性；表皮松解；药疹；护理
大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重、少见的一种药疹。临床特点为：起病急，皮疹多在1~4天累及全身，皮疹开始为弥漫性鲜红或紫红色斑片，迅速出现松弛性大疱，Nikolsky征阳性；重者几乎全身表皮似腐肉外观，稍擦即破，眼、口腔、鼻及外生殖器等黏膜常受累；均伴发热，常在39 ℃~40 ℃；肝、肾、心、脑、胃肠等脏器有不同程度的损害［1］。2006年1月29日广东省肇庆市皮肤病医院收治1例重症大疱性松解坏死型药疹患者，经正确治疗和精心护理，患者痊愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，51岁，入院前3天因感冒发热服“感冒通、阿莫西林”等药物，服药当晚即感全身瘙痒，并出现散在红斑，次日在红斑上出现大小不等水疱，第3天水疱布满全身，在当地医院治疗3天无效而转入我院就诊，门诊拟“重症大疱性表皮松解坏死型药疹”收入院，门诊搀扶送入病房。入院时患者意识清楚，表情痛苦，言语流畅，体温39 ℃，脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压19/13 kPa，皮损情况：全身皮肤松解脱落，伴有松弛大疱，脱落的创面有渗液，全身皮损达体表面积的65％，合并有眼结膜、呼吸道、胃肠道黏膜糜烂。入院后即予大剂量激素、抗生素治疗及支持疗法，并给予精心护理，患者住院29天痊愈出院。
2 护理
2.1 床单位环境管理及保护性措施 将患者安置在单人房间，进行保护性隔离，室温保持在25 ℃~28 ℃，相对湿度46％~50％，用500 mg/L含氯消毒液擦拭地面，房间紫外线消毒2次/d，每天开窗通风2次，使用气垫床，床单上铺柔软的防水单再加双层灭菌床单。护士接触患者戴一次性手套。进行基础护理时要注意：（1）测血压、静脉穿刺扎止血带等操作不能直接接触水疱，糜烂皮损或看似正常的皮肤，应先用3~4层微湿的无菌生理盐水纱布包裹后再操作。（2）静脉输液采用留置针，针柄下垫一无菌大纱布，胶布将针柄固定在纱布上，进针处无菌纱布覆盖后绷带缠绕固定。（3）翻身或更换床单至少2人以上，将患者抬起进行，不可推拉，以免损害皮肤及破坏皮肤屏障作用，增加感染机会。翻身时如纱垫与表皮粘连勿强行撕开，应用0.1％利凡诺浸湿软化后取下，尽量减少表皮的剥脱。
2.2 皮损的护理
2.2.1 暴露疗法 由于患者全身表皮松解，为防止脱衣裤时不慎将表皮剥脱，采用了全身暴露疗法，患者卧于气垫床双层灭菌床单上，床上置自制皮肤保温架（长170 cm，宽100 cm，高120 cm，顶部安装灯座9个，每3个灯座设1个控制开关），保温架四周用消毒布围罩，仅头部露出保温架外。保温架内温度控制在28 ℃~30 ℃，灭菌床单如被渗液浸湿，及时给予更换。
2.2.2 小水疱、大疱的处理 小水疱或松弛、渗液少的水疱让其自然吸收，水疱壁尽量保持完整，勿使其破溃。疱壁紧张的大疱碘伏消毒后低位穿刺抽吸。
2.2.3 糜烂创面的处理 表皮脱落有渗液的创面用0.1％利凡诺湿敷，每次湿敷面积小于体表面积的1/3，防止吸收过多引起中毒，每次湿敷1 h，期间每15~20 min更换1次湿敷垫，每日2~3次，交替部位进行。
2.2.4 眼部的护理 患者入院时，眼睑及结膜充血糜烂、渗液较多，入院后及时用无菌棉签清除睑缘分泌物，并用生理盐水清洗，双眼滴氧氟沙星眼药水1次/4 h，并用红霉素眼膏涂于上、下睑缘，防止结膜粘连。
2.2.5 口腔护理 患者口唇及口腔黏膜糜烂，易发生细菌感染，同时大剂量激素应用可继发真菌感染。采用3％硼酸溶液或生理盐水漱口，4次/d，口唇糜烂处用3％硼酸湿敷后涂无菌石蜡油，防止干裂出血。
2.2.6 会阴部护理 患者阴囊、阴茎及肛周均出现糜烂，为防止感染及促进皮损愈合，用3％硼酸溶液湿敷3~4次/d，为防止阴茎、阴囊粘连，用无菌纱布浸湿硼酸溶液放在阴茎下方。糜烂面无渗液处涂百多邦软膏。
2.2.7 恢复期的护理 恢复期患者皮损渗出停止，全身布满大小不等的痂皮，患者不由自主地反复撕扯，向患者说明强行撕去痂皮的危害，使其明白让痂皮自然剥离的重要性，对于周围已剥离的痂皮，可用消毒剪将其剪掉，对干燥的皮损，用单纯霜剂或锌氧油外擦润肤。
2.3 密切观察生命体征，准确记录出入量 严密观察患者生命体征的变化，并记录24 h出入量，急性期创面渗出，加之采取暴露疗法，体液丢失较多，每日液体入量一般在3 000~3 500 ml，遵医嘱给予白蛋白或血浆静脉输入，以补充丢失的蛋白质，并维持有效的血容量。患者入院时即制订详尽的观察病情及护理计划，每4 h测生命体征1次，并准确统计出入量，由于严密观察病情，为制订诊疗计划提供了可靠的依据，患者能得到及时有效的治疗。
2.4 糖皮质激素治疗并发症的观察及护理 糖皮质激素是治疗本病的重要药物，但大剂量易引起高血糖、高血脂、高血压、应激性溃疡、感染、水钠潴留、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死等并发症，我们在激素治疗期间，测血压每天1次，每周查空腹血糖、血脂、电解质、大便常规加潜血1~2次，直至病情稳定。观察皮损有无炎性浸润，是否有毛囊炎及疖肿等发生，以早期发现感染征象。
2.5 饮食护理 患者因皮损广泛，渗液多，丢失了大量的蛋白质和体液，鼓励患者多饮水以促进体内药物排泄，并进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低盐、易消化的流质或半流质饮食，以补给机体足够的营养，促进皮损愈合，患者因口腔黏膜糜烂疼痛不愿意进食，护士加强解释说服外，指导患者在进餐前5 min含漱0.9％生理盐水100 ml加2％利多卡因10 ml溶液，以缓解进餐时疼痛。
2.6 心理护理 该病起病急，全身症状重，皮损范围大，加之创面湿敷造成疼痛不适，易使患者产生烦躁、焦虑情绪，不配合或拒绝治疗，我们注意关心体贴患者，向其介绍药物及疾病的有关知识，给予积极的暗示和鼓励，使患者树立信心主动配合治疗至出院。
2.7 加强出院指导 嘱患者牢记何种药物过敏及可疑的致敏药物，避免以后再次使用。着纯棉、宽松内衣裤，以免刺激和摩擦皮肤，刚出院时因机体抵抗力低下，应注意休息，加强营养，防止受凉，尽量避免去公共场所，以免增加上呼吸道感染的机会。出院后，严格执行激素减量计划，避免擅自减量或停用，按时复诊。
3 小结
重症大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型，据文献报道［2］，死亡率为25％~40％，在各型药疹中最高。因此只有尽早确诊，停用致敏药物，及时的治疗和护理，才能提高治愈率［3］。根据临床治疗分析，体会到对大疱性表皮松解坏死型药疹的处理应注意以下几个方面：（1）遵医嘱及早给予足量糖皮质激素［3］，严格消毒，隔离，执行无菌操作，防止外来感染，是治疗成功的关键。（2）加强对皮肤黏膜损害的治疗和护理，是处理大疱性表皮松解坏死型药疹不可忽视的重要环节。（3）在做好基础护理的同时做好心理支持，使患者消除消极的情绪，积极配合治疗，不仅能避免各种并发症的发生，还可缩短疗程，对治疗起到积极的推动作用。
【参考文献】
1 王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学.上海：上海科学技术文献出版社，2005，432.
2 王侠生.重症大疱型药疹研究进展.临床皮肤科杂志，2004，33（4）：254.
3 何芳德.皮肤性病科疾病临床治疗与合理用药.北京：科学技术文献出版社，2007，133.
作者单位：526020 广东肇庆，肇庆市皮肤病医院