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1 病历摘要
产妇，22岁，G2P1，孕36-1周，因阴道流水伴阵发性胎痛2+h，于2008年2月14日入院。查：T 36.7 ℃，P 90/min，R 20/min，Bp 100/60 mm Hg，心肺正常，水肿（++），无头晕眼花等自觉症状。正常心电图，B超示：双活胎（胎位头/臀），胎盘功能Ⅱ～Ⅲ级。血常规：RBC 3.67×1012/L,WBC 6.7×109/L，Hb 97 g/L，N 0.9；凝血三项：PT 13.3S、TT 15.8S、APTT 27.5S。尿常规、血生化检验在正常范围。产科：宫底X-3Fb，宫缩20～25 s/4～5 min，左侧胎儿为头先露已入盆，胎心140/min；右侧胎头位于右上腹，胎心148/min。肛查宫口开2Fb+，宫颈边薄、软、居中，S-2。产程进展顺利，于14日21∶21平产第1个活胎（男，一般情况好，外观无畸形，Apgar评8分，体重2.4 kg）。因宫腔容量大，胎儿相对较小，无法固定第2个胎儿为纵产式，第2个胎儿转为横位——肩先露，请示科主任：仔细检查后，认为内倒转术困难，拟手术结束分娩。向家属交待病情及可能发生的病情变化，家属表示理解，签字同意手术。故立即做好术前准备，在局麻下行子宫下段剖宫产术，于22：25娩出第2个活胎（女，青紫窒息，脐带绕颈一周，羊水清亮，Apgar 6分-9分-10分，外观无畸形，体重2.2 kg）。手术顺利，生命体征平稳，于23∶00术毕安返病房。术后积极抗炎及促宫缩治疗。患者术后恢复好，于2月19日母婴平安出院。
2 讨论
双胎妊娠系高危妊娠，其新生儿窒息发生率及围生儿病死率高，国内文献报道：双胎妊娠围生儿死亡率比单胎妊娠高3～7倍［1，2］，因此，双胎妊娠分娩方式的选择十分重要。双胎妊娠分娩方式应根据产妇健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合判定，最重要的是如何降低围生儿窒息及死亡率［3］。本例产妇健康状况好，2005年足月胎产一活胎，本次妊36-1周，胎位头/臀。有观点认为第一胎是头位可考虑阴道分娩，若第一胎为非头位则以剖宫产为宜［4］。但阴道分娩需具备：胎儿储备良好，宫颈成熟，第一胎先露已衔接，有自发宫缩，尤为重要的是有熟练的阴道助产技术，若无后者做后盾应放宽剖宫产指征。本例产妇入院时先露已入盆，有规律宫缩20～25 s/4～5 min，宫口已开2Fb+，且宫缩逐渐加强，胎心正常，产程进展较快，第一个胎儿阴道分娩顺利。由于第2个胎儿无法固定为纵产式及内倒转术而转为横位，如坚持阴道分娩会增加新生儿窒息率及死亡率，我们对本例产妇及时做了剖宫产术，避免了新生儿室息及死亡的发生。
3 护理
3.1 心理护理 积极做好产妇及家属的思想工作，针对他们提出的问题给予恰当的解释，消除其紧张恐惧心理。为产妇提供分娩过程中增加舒适感的措施如松弛身心，抚摸腹部等持续的关照。鼓励产妇更好地与医护配合，增强其分娩的自信心，安全渡过分娩。
3.2 分娩期护理 双胎妊娠分娩会导致宫缩乏力，产程延长，产后出血及新生儿窒息率和死亡率的增加，所以应做好相应护理及准备工作：由有经验的助产士亲自守产程，注意宫缩情况如发现宫缩乏力或产程延长，可静滴催产素加强宫缩，严密观察产程进展及胎心变化，破膜后立即听胎心，最好用胎心监护仪监护；备同型血；吸氧，保持输液通畅；行内倒转术时必须在剖宫产术准备的前提下进行。第1个胎儿娩出（速度不宜过快，避免发生胎盘早剥）后，立即钳紧胎盘侧的脐带，以防第2个胎儿失血；并行阴道检查，了解第2个胎儿先露部，助手在腹部固定第2个胎儿为纵产式，并监听胎心，注意阴道流血的量，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥。通常20 min左右胎儿娩出［5］。本例产妇由于第1个胎儿娩出较快，第2个胎儿又无法固定为纵产式致胎位异常-横位，阴道分娩困难，为了抢救第2个胎儿，防止新生儿窒息及死亡的发生，立即做好术前准备，以手术结束分娩，同时做好抢救新生儿的准备工作。
3.3 产后护理 严密观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，于第二个胎儿前肩娩出时静脉推注麦角0.2 mg及催产素10 u预防产后出血，同时第2个胎儿娩出后于腹部压置沙袋，防止腹压骤降引起休克。指导产妇注意休息，加强营养，注意阴道流血的量及子宫复旧情况，防止产后出血；指导产妇正确进行母乳喂养，选择有效的避孕措施。
4 小结
对双胎妊娠分娩方式的选择十分重要，我们应加强产程观察，严密监护胎儿宫内状态，制订有效的治疗护理措施，努力提高阴道助产技术，减少甚至避免母婴并发症的发生。
【参考文献】
1 刘新民，万小年，宋玉琴.现代妇产科疾病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1999，237-356.
2 陈超.多胎妊娠新生儿的临床问题及管理.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（2）80-82.
3 王绍娟.双胎妊娠分娩方式与妊娠结局探讨.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（8）：490-491.
4 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，418-436.
5 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社．2004，129-130.
作者单位：421001 湖南衡南，衡南人民医院妇产科