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【摘要】 探讨新生儿重度窒息发生的常见原因及复苏原则、护理措施。方法 回顾性分析78例新生儿重度窒息的临床资料。结果 早产、胎位异常、胎儿窘迫及妊娠合并症等是导致重度窒息的常见产科原因。结论 针对不同产科原因，重点监护，选择最佳分娩方式，是降低新生儿重度窒息发生率的有效措施。
【关键词】 新生儿重度窒息 原因分析 复苏护理
新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫以致新生儿于出生后出现呼吸衰竭的临床表现，是新生儿围生期主要死亡原因之一［1］。一旦发生窒息，可因缺氧对小儿神经系统及各器官造成不利影响，严重窒息可致缺血缺氧性脑病造成小儿脑性瘫痪、智力低下、癫痫等，故积极做好新生儿窒息的抢救是减少窒息并发症、降低围生儿病死率的关键措施之一。
1 临床资料
选择2004年4月至2008年3月上海市南汇区中心医院住院分娩的10 770例新生儿，新生儿重度窒息78例，占总分娩数0.72%。其中新生儿死亡5例，占窒息总数的6.4%。
2 评价指标
新生儿窒息的轻重度可依出生后1 min Apgar评分来区分。5项体征：心率、呼吸、肌张力、对刺激反应、皮肤颜色。分别列为0、1、2分三档，相加总分满为10分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为基本正常，若出生时评分在正常范围，生后1 min又降到7分甚至以下亦为窒息。
3 原因分析
3.1 产科原因与新生儿重度窒息的关系 从78例新生儿重度窒息中，早产23例，占窒息总数29.49%；胎位异常14例，占窒息总数的17.95%；胎儿窘迫12例，占窒息总数的15.38%；胎盘因素7例，占窒息总数的8.97%；妊娠合并症6例，占窒息总数的7.69%；巨大儿5例，占窒息总数的6.41%。
3.2 分娩方式与新生儿重度窒息的关系 剖宫产35例，占窒息总数的44.87%；自然分娩32例，占窒息总数的41.03%；阴道助产11例，占窒息总数的14.10%。
4 讨论
从本文中显示早产是新生儿重度窒息的主要原因之一。早产儿由于呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟，气体交换率低，呼吸建立困难而容易出现新生儿窒息，胎龄越小，发生率越高，故早产是导致新生儿重度窒息的重要原因［2］。因此，应重视引起早产的因素，有效预防早产的发生，对预防新生儿窒息非常重要，也是减少新生儿严重并发症地有效预防措施之一。对有早产倾向的要左侧卧位休息，及时给予抑制宫缩药。给予地塞米松药物以促进胎儿肺成熟，提高新生儿成活率。
胎位异常、胎儿过大易致新生儿窒息，特别是持续枕横或枕后位、臀位、横位。一旦出现宫缩，就难以促使胎头旋转，出现相对性头盆不称而致分娩困难，从而加重产妇的紧张情绪及疲劳，导致宫缩乏力，产程延长，特别是第二产程延长。因胎儿除经受宫缩时胎盘血管受阻外，对胎儿的挤压及胎头下降时盆底阻力等作用致长时间的宫内缺血、缺氧造成新生儿窒息。因此，在产程中不仅要密切观察胎心音变化及胎头下降情况，更要准确地检查胎位及产道，在综合判断后，选择最佳的分娩方式。
胎盘因素、重度妊高征及子痫等妊娠合并症，这些因素均可使胎儿发生窒息明显提高，胎盘因素及其他妊娠并发症病例均有不同程度的胎盘功能低下，在临产后表现胎盘储备功能明显不足，导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或新生儿死亡。这提示我们应积极指导孕妇加强孕期保健，及时清除孕期各种不良因素的刺激，尽最大努力减少新生儿窒息和死亡。
新生儿窒息是胎儿窘迫的延续，符合下列1项或多项者为胎儿宫内窘迫：（1）胎心率＞160次/min，尤其是＞180次/min，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；胎心率＜120次/min，尤其是＜100次/min，为胎儿危险征。（2）胎心监护上出现晚期胎心减速。（3）羊水粪染。（4）胎动：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少进而消失［3］。胎儿宫内窘迫时间越久、程度越深，越易导致新生儿窒息。因此，除提高产前检查质量，早期发现并发症及时处理外，孕妇自我监测胎动有助于早期发现胎儿缺氧。
在本文中剖宫产分娩的重度窒息新生儿有35例，占窒息总数的44.87%，是三种分娩方式中的首位，窒息率高是因为一是由于手术前就具有多种新生儿窒息的因素，是手术的指征，新生儿窒息的发生率也就由此增高；二是择期剖宫产术前无宫缩，胎儿胸壁得不到挤压，气道内液体潴留，增加了气道的阻力，减少了肺泡内气体的容量，影响了通气和换气，从而导致窒息；三是剖宫产术中取胎头困难时间长及对胎头的直刺激，可使胎儿在子宫内出现呼吸运动而发生羊水吸入，从而导致新生儿窒息。四是仰卧位低血压或麻醉后低血压，使母体血压下降，影响子宫胎盘血供，如不及时纠正，就会导致胎儿缺血缺氧，造成新生儿窒息。
阴道助产也是造成新生儿窒息的因素之一，因为阴道助产常用于第二产程，胎心变化、胎位异常、母亲有合并症、胎儿偏大、第二产程延长、需要尽快结束分娩时，助产对胎儿的进一步牵拉刺激，极易导致胎儿宫内窘迫和新生窒息的发生。因此，产程中要严密观察胎心和羊水情况，采用监护仪监测，及时发现和处理胎儿窘迫，针对巨大儿和不同异常胎位时应选择最佳分娩方式，减少阴道助产，或严格掌握和熟练操作阴道助产手术，减少新生窒息的发生。
5 复苏护理
5.1 保暖、防止失热 以采取用顶式远红外辐射热源保暖台事先按要求预热，将出生后新生儿放在保暖台上，医护人员在直视下操作，不阻碍热波与皮肤接触，有利于新生儿复苏。
5.2 摆好体位 新生儿肩部以布卷垫高2.0～2.5 cm，使颈部轻微伸仰。
5.3 保持呼吸道通畅 必须争取在新生儿第一口呼吸前吸清黏液。接生者对所有活产儿头娩出时随手将头颈和鼻梁适当用力一把向口挤勒，口鼻内的黏液基本上就大部被挤出，如遇呼吸暂停，口鼻内还有羊水黏液，喉有痰鸣音或呼吸粗糙者，则应把儿头转向一侧并尽快用吸痰管清除新生儿口咽鼻喉部黏液，此项操作应在1 min内完成［4］。
5.4 供氧及人工通气 复苏时短期给氧可用面罩给氧，氧流量以每分钟5 L为宜。面罩紧贴儿面时，给氧浓度为60%～80%，不紧贴者给氧浓度为40%；加压给氧有气囊面罩和气管插管两种，氧流量每分钟5 L，一般人工呼吸的速率为40次/min，压力则需根据出生体重、肺的顺应性和是否扩张三个因素来决定。
5.5 胸外按压心脏 若纯氧正压给氧15～30 s后心率仍低于60次/min或介于60～80次间无增快趋势者，应做胸外按压心脏［5］。
5.6 药物应用 大多数窒息儿经过及时吸净黏液和给氧或气囊面罩、气管插管加压给氧等处理后都能很快复苏，只有极少数重度窒息儿在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30 s后仍无反应进才需用药。原则上新生儿在心率减慢时可先用盐酸肾上腺素；有急性出血伴低血容量时给扩容剂；有酸中毒者给碳酸氢钠。
5.7 复苏后处理 复苏好转后的新生儿不应将其视同正常新生儿对待，而必须密切观察监护。因为窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折，一时地好转并不表示完全恢复，一般复苏后的新生儿我们将其送至儿科病房继续监护。
6 小结
新生儿窒息重在预防，应加强围产期保健，及时发现并处理高危妊娠，避免早产和手术产，提高产科技术，产程中加强胎儿监护，及时发现并处理胎儿宫内窘迫，是预防新生儿窒息的关键。
【参考文献】
1 赵炳华.儿科护理学.北京:人民卫生出版社，1996，13.
2 胡碧兰.106例新生儿窒息原因分析 现代医院，2007，7：24-25.
3 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1998，216.
4 周秀华.急救护理学.北京:科学技术出版社，1997，259-260.
5 石树中.新生儿窒息复苏必读.上海：上海科学技术文献出版社，1992，4.
作者单位：201300 上海，上海市南汇区中心医院