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【摘要】 目的 分析引起膀胱痉挛的相关因素，寻找其护理对策。方法 选取2005年3月至2006年8月黑龙江省医院收治的泌尿系手术患者126例（术后发生膀胱痉挛89例，占70.6%）,通过护理对策的改进，膀胱痉挛明显减少。用χ2检验对所得数据进行统计学分析。结果 手术前尿动力学检查有无膀胱过度活动、手术方式、导尿管气囊注水量、膀胱冲洗液温度等可引起膀胱痉挛的发生，通过对相关因素护理对策的改进可以减少膀胱痉挛的发生。结论 从手术前尿动力学检查有无膀胱过度活动、手术方式、导尿管气囊注水量、膀胱冲洗液温度等几个方面入手分析,通过对相关因素护理对策的改进可以减少膀胱痉挛的发生。护理对策的根本在于评估患者存在潜在的膀胱痉挛的相关因素，并对此实施护理措施，把膀胱痉挛控制在萌芽状态。
【关键词】 膀胱痉挛 相关因素 护理对策
膀胱痉挛是指术后出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意、便意急迫感、导尿管周围尿液外溢，膀胱内压升高冲洗不畅［1，2］。膀胱痉挛是泌尿外科手术后常见并发症，是造成患者术后疼痛和出血的主要原因之一，患者十分痛苦，严重影响休息，延长伤口愈合时间［3］。笔者将近2年来出现膀胱痉挛的患者观察及护理，分析发生膀胱痉挛的相关因素，做出相应的护理对策。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2005年3月至2006年8月黑龙江省医院收治的泌尿系手术患者126例，年龄54～95岁，平均69.3岁。其中开放手术76例，经尿道手术50例；手术前伴有膀胱过度活动的患者87例，无膀胱过度活动的患者39例；导尿管气囊注水量＞20 ml组78例，≤20 ml组48例；膀胱冲洗液温度＞20 ℃组67例，≤20 ℃组59例。
1.2 方法 手术后均留置三腔气囊尿管止血，术后常规生理盐水常温膀胱冲洗，126例中共有89例发生膀胱痉挛，为减少偶然因素导致的膀胱痉挛对结果的影响，将患者分为≤1次组和＞1次组。
2 结果
根据不同因素分组，各组发生膀胱痉挛情况见表1～4。表1 术前有无膀胱过度活动者膀胱痉挛发生的情况表2 不同手术方式术后膀胱痉挛发生的情况 表3 气囊内不同注水量时术后膀胱痉挛 表4 不同膀胱冲洗液温度时术后膀胱痉挛注：χ2=14.44；P＜0.01
3 原因分析
3.1 手术创伤 前列腺增生开放手术膀胱痉挛发生率高达81%，明显高于腔镜术（12%）。膀胱肿瘤开放手术也达18%，三角区的肿瘤手术后膀胱痉挛的发生率则更高。随着腔镜手术的发展，手术创伤减少，膀胱痉挛的发生率明显降低。
3.2 出血 术后出血是由于前列腺窝出血形成血凝块，堵塞引流管冲洗不畅，以至膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛。观察中发现膀胱痉挛往往在出血及出血后膀胱内有血块残留者，膀胱痉挛又可使出血进一步加重。
3.3 引流管刺激 术后1天左右患者感到难以忍受三腔气囊尿管，气囊充水20～30 ml的患者术后不同程度地发生膀胱痉挛，放水后逐渐减轻消失。因膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区、颈部、后尿道前列腺及精囊腺等位置。当膀胱造瘘管旋转过低触及三角区或气囊尿管水囊内注水过多刺激膀胱三角区，或者因过度牵引尿管，造成膀胱颈部压力过大引起膀胱频繁收缩，发生痉挛。
3.4 不稳定膀胱 前列腺增生患者由于长期膀胱出口部梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚、增生，膀胱内压增高，以至出现膀胱高敏性不稳定膀胱及顺应性降低，手术切除后易出现逼尿肌无抑制性收缩。当尿管拔出后可以自行好转。
3.5 冲洗液温度 室温低于20 ℃有患者会感到膀胱区不适，周身寒战。观察中发现冲洗速度过快，患者膀胱区的感觉就越明显，膀胱痉挛的发生率也越高。老年基础代谢低，大量的明显低于体温的生理盐水冲洗膀胱，使患者全身感觉发冷，除了使患者感到全身发冷外，还可刺激膀胱发生频繁痉挛。
3.6 精神因素 临床体会患者精神紧张、烦躁、恐惧常是诱发膀胱痉挛的因素，紧张、烦躁等带来的躯体变化：身体强直、牵引下肢屈曲、拔管等常常直接导致膀胱痉挛，患者越紧张膀胱痉挛就越严重，互为因果，形成恶性循环。
4 护理对策
4.1 缓解紧张情绪 消除紧张情绪减轻其心理负担，从而减少膀胱痉挛的发生，减轻痉挛引起的疼痛。首先让患者了解疾病发生的病因、治疗及预后情况，术前准备的目的及手术过程使患者心中有数，取得患者的配合。
4.2 尿管引流 对有长期尿潴留的患者进行尿管留置，改善患者双肾功能，控制感染，增强患者对手术的耐受力，降低膀胱颈的敏感性，减少膀胱痉挛的发生率。
4.3 冲洗液的温度与速度 膀胱冲洗的速度与温度可以直接或间接引起膀胱痉挛收缩。前列腺切除术后，根据冲洗出的颜色而定，一般颜色呈淡粉色均每分钟40～60滴的速度，冲洗的生理盐水温度均同室温20 ℃左右，明显使膀胱痉挛的次数减少，减轻了患者的痛苦。
4.4 减轻对膀胱尿道的刺激 术后尿道内留置超滑三腔气囊尿管，减少对尿道膀胱黏膜的刺激，型号适合患者，气囊内注水量应视切除前列腺的大小而定，一般25 ℃～40 ℃导管应固定一侧大腿的内侧，以免移动，减轻尿管的刺激牵拉。膀胱三角区肿瘤术后导管位置更应妥善安置。术后8～12 h起，视病情气囊及时放水，放松牵引，减轻刺激，可避免膀胱痉挛的发生。
4.5 保持膀胱冲洗的通畅 根据引流液的颜色及时调整冲洗速度，当引流不畅或引流液呈鲜红色，应加压冲洗或负压抽吸血凝块，及时发现有无活动性出血，阻断出血与膀胱痉挛之间的联系。
4.6 膀胱痉挛的处理 患者一旦出现膀胱痉挛，即刻让患者作深呼吸，屏气呼吸放松法把膀胱痉挛控制在萌芽状态。同时还要嘱患者放松、别紧张，分散其注意力来缓解痉挛，也可以采用中医经络的足底对区按摩治疗痉挛疼痛。还有，现在大多数患者术后留置硬膜外自控镇痛泵，硬膜外持续给药，可使膀胱痉挛的发生率明显降低，具有良好的预防、控制作用。经上述处理无效，严重膀胱痉挛者，可采用度冷丁50～100 mg+异丙嗪25～50 mg肌注，患者紧张烦躁不安的可采用安定肌注，使患者进入睡眠状态。
5 讨论
泌尿系膀胱疾病是老年男性常见病，手术治疗是有效的方法，但术后可以出现早期或者晚期的并发症，给患者增加了痛苦。膀胱痉挛是泌尿系膀胱疾病术后常见的并发症，临床表现为术后出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意、便意急迫感、导尿管周围尿液外溢，膀胱内压升高冲洗不畅，膀胱冲洗液转为血性或者血性加深。膀胱痉挛引起膀胱内压力增高，使膀胱静脉回流障碍，以及膀胱颈前列腺窝创缘反复被牵拉，均可引起继发性出血，增加患者的痛苦，影响病情的恢复，延长术后膀胱冲洗或留置尿管的时间，不利于患者的康复。
前列腺增生的患者手术前检查有膀胱过度活动症组术后膀胱痉挛的发生率显著高于无膀胱过度活动组。表1的结果进一步验证了这一结论。所以，前列腺患者应进行术前尿动力学检查，有膀胱过度活动症的患者应先控制感染、解除膀胱过度活动。如病情允许，术后可留置硬膜外止痛泵3～5天，达到镇痛和控制膀胱痉挛的双重目的。保持引流通畅，痉挛发作时可以经尿道向膀胱内注射10%利多卡因20 ml，已经进食的患者可以口服止痛药物，如舍尼亭、宁通等。
表2的结果表明，手术方式是影响膀胱痉挛的重要因素。开放手术组对膀胱造成的损伤，特别是膀胱手术，术中操作粗暴造成术后黏膜水肿，局部敏感性增高，加之创面出血，留置尿管等刺激，易诱发膀胱痉挛；经尿道手术局部创伤小、出血少、膀胱黏膜损伤轻微等因素，使得膀胱痉挛发生率显著低于开放手术组。所以泌尿系手术的患者，如有可能尽量选择经尿道手术，减少创伤，尽快康复。
表3表明，术后留置尿管的气囊注水量也是影响膀胱痉挛的重要因素。注水量＞20 ml组膀胱痉挛的发生率显著高于注水量≤20 ml组（χ2=14.95，P＜0.01）。气囊注水量多时，气囊对膀胱颈的压力大，易造成膀胱痉挛，所以，气囊注水量的多少应因人而异，因病而异，要既能有效地压迫止血，又不造成膀胱颈的高压，诱发膀胱痉挛的发生。
泌尿系手术需要进行膀胱冲洗时，冲洗液温度的高低对膀胱痉挛的发生亦有影响。表4的结果表明：冲洗液温度≤20 ℃组膀胱痉挛的发生率显著高于冲洗液温度＞20 ℃组（χ2=14.44，P＜0.01）。用明显低于体温的冲洗液冲洗膀胱，不但使患者周身发冷，诱发膀胱痉挛，还可以诱发心脑血管疾病的发生，而冲洗液温度过高（＞30 ℃）有加速局部的血液循环，加大出血量，所以膀胱冲洗液的温度应在20 ℃～30 ℃为宜，减少膀胱痉挛的发生，减轻患者痛苦。又可使膀胱出血量不因膀胱冲洗液的温度升高而增加。
6 小结
通过近3年来的临床观察与护理，认为随着医学突飞猛进的腔镜手术的发展，医生对患者手术创伤甚少，将会更早地使膀胱痉挛带来的痛苦解除［4～6］。现膀胱痉挛发生与手术创伤、不稳定膀胱及三角区病变有着直接的相关性，而膀胱痉挛的发作则受到出血、导管及冲洗液的刺激和精神因素的直接影响。护理对策的根本在于评估患者个体存在的发生膀胱痉挛的相关因素，并对此实施护理措施，达到预防减轻、缓解、控制膀胱痉挛的发作。
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（本文编辑：李倩倩）
作者单位：150010 黑龙江哈尔滨，黑龙江省医院