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【摘要】 目的 探讨经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术后并发症的观察及护理要点。方法 收集2006年3月至2008年1月四川省肿瘤医院经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术后并发症的临床病例100例。结果 100例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术后患者中,共有39例发生下述并发症：其中发生尿崩症8例，脑脊液鼻漏6例，高热10例，颅内出血1例,癲痫2例,电解质紊乱7例，视力视野恶化2例，垂体功能低下3例。结论 严密细致观察病情，及早发现术后并发症,早期果断处理,对早日康复极为重要。
【关键词】 蝶窦入路 垂体肿瘤 并发症 观察及护理
目前，随着显微神经外科的发展，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤是近几年来应用于临床的微创手术。该术式具有手术创伤小,安全性高,患者康复快等优点［1］。2006年3月至2008年1月四川省肿瘤医院共收治垂体肿瘤患者100例，均采用此手术路径，患者术后恢复快，住院时间相对缩短，住院费用降低，减少了术后并发症，取得了满意的效果。现将护理情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2006年3月至2008年1月四川省肿瘤医院共收治垂体瘤患者100例。并发尿崩症8例，脑脊液鼻漏6例，高热10例，颅内出血1例,癲痫2例,电解质紊乱7例，视力视野恶化2例，垂体功能低下3例。经系统有效的对症护理后治愈82例，好转17例，1例因医治效果不佳自动出院。
1.2 手术方法 患者行全麻气管插管，0.05%碘伏溶液消毒皮肤、鼻腔，行单鼻孔经蝶窦入路内镜下手术，内镜下找到蝶窦开口，切开黏膜，扩大蝶窦开口约为1.5 cm,进入蝶窦腔,打开鞍底,“+”字切开鞍底硬脑膜，内镜下刮出肿瘤，鞍底骨窗填塞，修复鞍底。蝶窦内填塞碘仿纱条，双鼻腔填塞膨胀海绵各一条。
2 术后并发症的观察及护理
2.1 尿崩症 因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。本组中并发尿崩症8例中，尿量＞4 000 ml/d有5例，尿量＞10 000 ml/d有3例。护理的关键在于：（1）严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如发现尿量＞250 ml/h，持续2 h及24 h尿量＞4 000 ml以上者，应早期作出判断及时处理。遵医嘱予抗利尿激素：如垂体后叶素、长效尿崩停等药物，以控制尿量，每日或隔日查电解质，及时纠正水电解质紊乱。（2）严密观察用药效果及用药的反应，垂体后叶素有抗利尿激素和升高血压的作用，故静滴时应缓慢输入，最好使用输液泵，以保护用药效果及患者的安全。（3）严格记录24 h出入量，量出而入，满足患者对水的需求，及时发现并纠正患者的脱水状态，可通过对患者皮肤的颜色、质地、潮湿度来评价。并注意保持液体及电解质平衡，严格及时按医嘱输液。经上述处理8例尿崩症均得到控制。
2.2 脑脊液漏 发生脑脊液漏的常见原因，多与手术操作或肿瘤对鞍上池蛛网膜的损伤有关。根据病史、临床症状及鼻腔流出物行实验室检查即可作出诊断，手术后血性脑脊液自鼻腔流出，其血性渗出物在治疗巾上滴落、晕染，其痕迹中心呈现红色而周边清澈，干燥后不结痂，应考虑脑脊液漏。（1）严密观察脑脊液漏出液的量、色、质，用无菌棉球擦去漏液，记录24 h漏出量，禁止抠鼻，防止逆行感染。（2）嘱患者绝对卧床，枕下垫无菌治疗巾，随时更换，头偏向健侧，床头抬高15°～30°。（3）若脑脊液漏出液较多，则可经腰穿置椎管内硅胶管持续引流，数日后漏口可以治愈。（4）保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高，加重鼻漏。
2.3 电解质紊乱 与下丘脑受损、内分泌功能紊乱以及术后脱水剂应用有关。可导致病人恶心、呕吐、周围循环衰竭、心律失常、意识障碍，甚至休克、抽搐、昏迷、脑疝的严重后果。主要表现为低钠血症、高钠血症、低钠或高钠血症交替出现等，以低钠血症为主。
2.3.1 低钠血症护理（＜135 mmol/L） 本组病例有9例出现低钠血症，常在术后1周内出现，表现为疲乏、厌食、恶心、呕吐、尿量增多、尿比重下降等。因此，术后1周内每12 h测量1次电解质的变化，按医嘱进行静脉补充等渗盐水或高渗盐水，具体用量依据血钠水平进行调整。同时与口服盐类相结合，鼓励意识清醒患者进含高盐的饮食或在饮水中加入食用盐，注意饮水中的盐浓度宜在0.9%，意识障碍的患者采用经胃管注入含盐的食物或水，以补充钠的含量，适当限制水的摄入。
2.3.2 高钠血症的护理（＞150 mmol/L） 本组3例高钠血症在术后当日或术后第1天发生。表现为口渴、尿少、尿比重高、口唇干燥、皮肤弹性降低等。因此，术后及时做电解质检查。采用5%的葡萄糖或注射用水补液，注意注射用水应＜1 000 ml/24 h，过量时有出现溶血的危险。鼓励意识清醒的患者尽量经口摄入，不能口服者，给予静脉滴注，补液速度切勿过快；昏迷患者每隔2 h胃内注入温开水200 ml，并限制患者钠的摄入，必要时要求无盐饮食。
2.4 高热 本组有10例患者出现高热，体温高达39.4 ℃者7例，高达39.7 ℃～41.0 ℃者2例，高达39.5 ℃～42.0 ℃者1例。术后早期应每4 h测体温1次，如患者体温超过38℃，应采取积极有效的降温措施。降温过程中要防止冻伤、低温寒战和血管痉挛。高热患者机体代谢增高，以致机体消耗多，体质虚弱，要增加高能高热量饮食，注意入量补足。由于长期高热，口腔唾液分泌减少，口腔内易于细菌繁殖，易并发口腔炎和口腔溃疡。护士应协助患者做好口腔护理，如用洗必太漱口液或生理盐水漱口，并嘱患者多饮水，口唇干裂者涂保护油。慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。
2.5 视力视野恶化 常见原因为术中损伤视神经或瘤腔血肿压迫视神经所致。对术前有视力明显障碍的患者，术后立即了解患者的感受。一方面做好心理护理，向患者解释原因，告知用药后一般可以恢复，另一方面做好生活护理，将物品放在患者容易拿到的地方，病床两边上床档，以防患者坠床。
2.6 癫痫 本组有2例发生癫痫。术前口服丙戊酸钠0.2 g，3次/d；术毕肌注安定10 mg或鲁米那钠0.1 g以预防。术后要严密观察做好防范及抢救措施，以防患者出现意外，遵医嘱预防性使用抗癫痫药物。有癫痫的患者应用抗癫痫药物，可在患者床旁加床挡，备开口器、舌钳等，必要时使用强效镇静剂，一旦发现癫痫发作，首先应解除呼吸道阻塞。保持呼吸道通畅，应用镇静剂如安定10 mg或鲁米那0.1 g肌注制止抽搐，同时充分给氧，防止脑组织缺氧。如有舌坠，应用舌钳将舌拉出，并使患者头偏向一侧，以防呕吐物误吸而发生窒息，气管内分泌物增多，应充分吸痰，有大小便失禁者，要及时更换床单，保持床铺干燥整洁。
2.7 颅内继发性血肿为颅内肿瘤术后最严重的并发症 而48 h为临床出血的高峰期，此期应严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。若出现血压升高，脉压增大，脉搏变慢，呼吸深慢且节律不规则，应警惕血肿的发生或脑水肿。一旦出现上述表现应立即报告医生做相应处理，脱水利尿，必要时做钻孔引流。
2.8 垂体功能低下 由于机体不适应术后激素的变化而引起。患者出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，一般给予氢化可的松静脉滴注，可缓解。
3 小结
垂体肿瘤术后并发症是护理的重点,要求护理人员不仅掌握常规护理,更要了解术后并发症的发病机制及临床表现,才能早期、及时、准确的判断病情,提高护理质量。作为神经外科的护理人员应不断更新知识，熟悉新业务、新技术的特点。
【参考文献】
1 孙建新.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8（2）:83.
作者单位：610041 四川成都，四川省肿瘤医院