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在妇科领域，宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径，因其创伤小、术后恢复快等优点，已成为目前妇科手术发展的趋势，逐渐成为治疗妇科疾病的首选途径。
在手术时，适当的麻醉方式选择，是暴露术野、使手术顺利进行的重要措施。由于对患者实施了麻醉，患者全部或部分知觉已丧失，肌肉松弛，保护性反射作用大部分已消失或减弱，基本失去自主调节能力。因此，适合的手术体位设置，既有利于手术者操作，缩短手术时间，又有利于保护患者，避免相关并发症的发生。
首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心2007年全年完成宫腔镜手术4 248例，腹腔镜手术684例，阴式手术230例。在广泛开展各种途径的妇科微创手术的基础上，通过临床实践，不断改进，规范了常用麻醉方式的选择及手术体位的设置，现总结如下。
1 宫腔镜手术
1.1 手术体位 宫腔镜手术时，手术室应宽敞，中央摆放手术台，手术台头端放置麻醉机及监护仪，手术台右侧放置监护超声，及用于摆放监视器、冷光源、膨宫机、高频电流发生器、录像机等的多层台车。患者一般取改良的膀胱截石位。手术体位摆放方法：（1）麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，臀部超出手术床下缘3～5 cm，以便宫腔镜手术操作。（2）安装支腿架：双下肢置于托腿板上，将托腿板尽量向水平方向调整，使小腿尽可能摆放水平，膝关节呈休息状态，以减少腘窝受压。腘窝长时间受压会使双下肢血液循环障碍，造成血管内膜损伤形成血栓。（3）两腿尽量外展，使两大腿之间夹角成100°～120°，以加大可利用空间，过小不利于手术操作。（4）抬高大腿，使大腿与水平线呈45°左右，如为宫、腹腔镜联合手术，则大腿与水平线呈30°，以免影响腹腔镜操作。
1.2 麻醉选择 宫腔镜手术时间相对较短，但手术中需要扩张宫颈管及宫腔内各种操作，要求有较好的肌松效果，因此应选择椎管内麻醉或全身麻醉以满足手术需要。
椎管内麻醉如硬膜外麻醉、腰麻或腰—硬联合麻醉，可满足多数宫腔镜手术的需要，此方法安全、镇痛、肌松效果确切、麻醉时间长短容易控制，对患者的生理干扰较小，特别适于有呼吸道和心脏疾病患者，可作为多数宫腔镜手术的首选麻醉方法。而且椎管内麻醉时，患者神志清楚，如发生宫腔镜手术并发症如TURP，综合征等，易于早期发现并及时处理，优于全身麻醉。
对于宫腔内操作简单、估计短时间（30 min之内）能够完成的手术操作可选用静脉全身麻醉。实施该种麻醉方法应选用药效短、苏醒快、呕吐少的药物。在手术实施过程中，对呼吸道的管理非常重要，术中予面罩吸氧，以提高患者对缺氧的耐受性。若估计操作困难、手术时间较长，可考虑行喉罩或气管插管全麻，以保证麻醉时时监控及麻醉效果。
对于复杂的宫腔镜手术有时需要联合腹腔镜手术进行监护。宫腔镜联合腹腔镜手术时通常选用全身麻醉。
2 腹腔镜手术
2.1 手术体位 腹腔镜手术使用的器械较多，患者的体位安置既不能影响手术操作，又要便于麻醉操作。一般情况下，采用头低臀高位15°～30°膀胱截石位，以便术中充分暴露盆腔及阴道手术操作，对于复杂的腹腔镜手术如全子宫切除、盆腔淋巴结清扫等，也可以根据术中需要适当调整体位。手术体位摆放方法：（1）患者截石位或仰卧位于手术台上，臀部超出手术床下缘3～5 cm，以利于助手进行阴道操作好或举宫暴露手术野；如不需举宫操作，也可取平卧位。（2）安装支腿架，使两大腿之间夹角成70°～100°，如无过多宫腔内操作，不必使两大腿过度外展。（3）双下肢分别置于托腿板上，调整其方向使下肢尽可能放松，以减少腘窝长时间受压，尽量减少术后血栓形成的风险。（4）双上肢置于身体两侧并固于中单下，或将开放静脉侧手臂伸出，但避免过度外展，以减少臂丛神经损伤的发生。放置肩托固定侧肩部，以免头低臀高体位时患者身体下滑。
2.2 麻醉 头低臀高的手术体位，因重力作用，腹腔内容物上移，膈肌活动受限，致通气量降低，呼吸运动受限，可致通气下降，患者自主呼吸时易致低氧血症。良好的气腹压力是腹腔手术顺利进行的必要条件，气腹使腹内压增加、膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，影响通气功能；气腹可干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能；CO2吸收入血可产生高碳酸血症。这些都意味着麻醉的选择和处理，不但要满足一般手术所要求的镇痛效果，同时还要以能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则。当前，妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择，多集中于硬膜外麻醉和全身麻醉两种。
全身麻醉可应用喉罩或气管插管。首选有气管插管的全身麻醉，全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求，其优点是可应用肌松药，循环紧闭机械控制通气，既保证了适当的通气和氧合，相当的麻醉深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，不良反应少，适用于时间较短的腹腔镜手术，第三代双管喉罩通过引流管置入胃管引流，可减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，需密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。
硬膜外或腰硬联合麻醉操作简单、便捷、费用低，适用于腹腔镜检查、输卵管通液、绝育术等短小手术，时间以不超过30 min为宜。同时辅助应用少量静脉麻醉药，即可克服人工气腹和手术体位造成患者的不适和恐慌。术中若有严重的呼吸抑制，即刻行气管插管改全身麻醉，控制呼吸。
3 宫腹腔镜联合手术
3.1 手术体位 患者取改良的膀胱截石位，抬高大腿，使大腿与水平线呈30°左右，以免影响腹腔镜操作。行宫腔镜手术或腹腔镜监护下宫腔镜手术时取水平位，行腹腔镜手术时可调整为头低臀高位。
3.2 麻醉 麻醉方式的选择同腹腔镜手术，一般选择全身麻醉，根据手术难易程度和手术时间，可应用喉罩或气管插管。
4 阴式手术
4.1 手术体位 采用头低臀高（15°～20°）膀胱截石位，有利于暴露术野。注意双腿膝关节的摆放位置，以免麻醉情况下压迫时间太长，损伤腘窝神经。手术体位摆放方法：（1）臀部突出床沿5cm左右。（2）腿架的高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，过高可压迫腘窝。（3）双腿分开的角度110°～120°，老年患者相应小些，角度过大可引起大腿内收肌拉伤。（4）膝关节弯曲在90°～100°，摆正，不要压迫腓骨小头，以免引起腓总神经损伤。
4.2 麻醉 阴式手术，不仅要求骶神经的阻滞完善，而且还要求与子宫相关的肌肉、韧带松弛。单纯腰麻阻滞时间受到限制，术后患者镇痛也较局限；硬膜外麻醉起效慢，用药量大，骶神经的阻滞不全，需要加大用药量或辅助其它镇静、镇痛药物才能消除牵拉反应，对呼吸、循环系统干扰较大。硬—腰联合麻醉是一种新的椎管内麻醉方法，结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效迅速，阻滞完善，肌松满意，可持续给药，满足长时间手术要求，留置硬膜外导管可用于术后镇痛。既保留了腰麻阻滞起效快、阻滞完善、可靠性强、用药量少的优点，又克服腰麻阻滞时间限制的不足，手术后患者镇痛需要等，提高了麻醉质量，减少了硬膜外药物的用量，增加了麻醉安全性。在阴式全子宫切除术中骶神经的阻滞效果好，减少了术中牵拉子宫时引起会阴及腹部的不适感。
5 小结
5.1 不同的手术选择不同的麻醉方式［1］ 根据不同手术的需要选择合理的麻醉方式，减少因应用大量麻醉药物而造成的不良反应。喉罩在全麻中的使用，使患者术后咽痛的机率大大降低，麻醉苏醒快。因此，合理麻醉方式的选择，可以降低患者痛苦，增加手术室的工作效率。
5.2 不同的手术需要选择不同的体位［2～6］ 根据不同手术的需要和实施手术者的要求，在尽量减少对患者生理功能影响的前提下，放置于充分暴露手术野的体位，根据实践经验所知，除患者个体疾病因素外，安放体位时应使头与躯干成一直线，摆放体位时应考虑手术过程中人体各系统的适应能力和各部位所能承受的压力，尽量减少患者痛苦。实践证明，卧位的摆放应按人体力学要求，既暴露切口，又减少压力，以最大限度降低手术体位所带来的并发症。因此，在工作中要求巡回护士对各种手术体位对各系统的影响应做到心中有数，掌握好安置手术体位的基本功，发现问题及时更正，切实做到预防在先，防患于未然。总之，合适的手术体位对手术患者的安全、手术的操作是十分重要的，对于患者安全度过手术期是有着重要意义。
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作者单位：100059北京，首都医科大学附属北京妇产医院