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【关键词】 皮下气肿 腹腔镜胆囊切除 术 原因
皮下气肿是腹腔镜手术常见的并发症，我院2004年1月至2007年12月间共进行各类腹腔镜手术4 216例，共发生皮下气肿143例，占3.4%，其中严重皮下气肿3例，均发生于腹腔镜胆囊切除术（LC），报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，47岁，身高172 cm，体重45 kg，因慢性胆囊炎在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。气管插管麻醉后“四孔”进腹，CO2气腹压12～14 mm Hg，手术经过顺利，终止麻醉时发现患者并发大面积皮下气肿，颈胸腹及上下肢、颜面部皮下捻发感明显，BP 160/100 mm Hg，SpO2 100%血气PCO2 105 mm Hg，pH值7.16。立即停用全部麻醉药后，苏醒延迟，调节呼吸机参数及呼吸比1∶3～1∶4，行过度通气，监制PETCO2及血气，1 h后PETCO2逐渐下降至55 mm Hg，PCO2下降至50 mm Hg，血压、心率逐渐恢复正常，患者呼之能应，拔出气管，生命体征平稳，皮下气肿逐渐消退，皮下捻发感减轻，术后1周出院。
例2，男，64岁，身高169 cm，体重42 kg，因胆囊及胆总管结石，行LC+胆总结探查术。麻醉后建立气腹，顺利切除胆囊，术后BP 160～180 mm Hg/110～120 mm Hg，HR 100～130次/min，加深麻醉后，BP和HR仍偏高，这时发现患者颈、胸、上肢及颜面部大面积皮下气肿，PETCO2达110 mm Hg，血气分析PCO2 110 mm Hg，pH 7.07。立即停止气腹，开腹完成手术。同时呼吸机进行过度通气，术闭自主呼吸恢复，各项生命体征平稳，泄气正常。
例3，女，60岁，身高158 cm，体重45 kg，在全麻下行LC术，手术经过顺利，生命体征平稳，术闭自主呼吸恢复较快，SpO2维持在95%以上，呼之能应，拔除气管导管。拔管后患者烦躁，HR 100～110次/min，发现全身广泛皮下气肿，PCO2 100 mm Hg，查血气PCO2 110 mm Hg，pH 7.18，面罩吸氧效果差，重新气管插管行呼吸机通气治疗，1 h后皮下气肿明显减轻，血气分析接近正常，拔出气管导管送回病房。
2 讨论
LC具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。有文献报道，腹腔手术皮下气肿的发生率为27%。但大面积广泛皮下气肿严重的高碳酸血症报道较少。
分析3例严重皮下气肿可能的原因：（1）套管针在术中局部拔除或周围漏气。（2）瘦体形患者皮下组织疏松，CO2易弥散。（3）腹内压过高，加剧CO2逸出腹腔，导致皮下气肿。轻微的皮下气肿不会造成严重影响，常可自行呼吸康复。但严重皮下气肿可引起血液中的碳酸浓度升高，即PCO2大幅升高，pH值大幅下降，内环境和酸碱平衡乱［1］，极高碳酸血症导致血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，导致血压上升，心率加快；高碳酸血症引起脑血流过度灌注，出现CO2麻醉，导致患者神志不清或烦躁不安甚至昏迷。严重的皮下气肿还可能导致气栓。如果气栓进入肺循环，引起肺动脉高压，导致右心衰甚至心搏骤停。
3例患者苏醒延迟，中转开腹，苏醒期气管后再插管，由于诊断准确，处理及时未发生严重后果。
3 观察护理
预防严重皮下气肿，不要设定过高的气腹压力。年老、瘦体型及心肺功能差的患者气腹12 mm Hg以下，术中防止套管针滑出。手术中密切观察患者的生命体征。尤其是心率和血压。无法解释的血压升高，心率持续升高要考虑到高碳酸血症的可能。巡回护士经常检查患者的上肢，颈部及颜面部是否有皮下气肿形成，做到尽可能早发现、早处理。发现皮下气肿的吸收，及时监测血气，观察瞳孔变化。例3这样烦躁的患者，应保护患者的安全，防止坠床和撞伤［2］。
【参考文献】
1 方弛华，邓明福.腹腔镜胆囊切除术高碳酸血症时机体内环境变化研究.天津医药，1996，24（12）：707.
作者单位：430022 湖北武汉，武汉市第一医院手术室