周围动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的护理

【摘要】  目的 总结周围动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的护理要点。方法 回顾分析2006年6月至2008年4月我科进行的9例外周动静脉同步换血治疗病例，总结了术前准备、术中配合及术后护理要点。结果 9例新生儿高胆红素血症患儿均一次换血成功，除2例患儿发现有低钙血症外，其余未发现有任何并发症。结论 外周动静脉同步换血是一种安全有效的治疗方法，充分的术前准备、术中医护之间的密切配合以及术后的细致护理是换血成功的关键。

【关键词】  新生儿；换血疗法；护理；高胆红素血症

    换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最迅速有效的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，换血可及时换出血中胆红素、抗体和致敏红细胞，减轻溶血和降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病，同时纠正贫血，防止心力衰竭。过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平衡供血，故近年采用双管同步抽注法越来越多［1］。我科自2006年6月至2008年4月采用周围动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症患儿9例，取得了良好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患儿9例，男6例，女3例；日龄1～8天；其中足月儿7天，早产儿2例；黄疸出现于出生24 h以内3例。病因：RH血型不合溶血病5例，ABO血型不合溶血病1例，G6PD酶缺乏1例，败血症1例，原因不明1例。换血指征以《实用新生儿学》第3版为标准［1］。

    1.2  方法

    1.2.1  血液的选择  RH血型不合溶血者，采用和母亲相同的RH血型、而ABO血型与新生儿同型的全血；ABO血型不合溶血者，采用O型红细胞悬液加新鲜AB型血浆；非母婴血型不合者，采用与新生儿同型新鲜全血。

    1.2.2  换血途径  本组9例换血全部采用外周动静脉双管同步抽注法，其中桡动脉和外周静脉5例，股动脉和外周静脉3例，颞浅动脉和外周静脉1例。

    1.2.3  换血量及速度  换血量为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常约为80 ml/kg，因此换血量为150～180 ml/kg［1～3］。换血速度一般为1.5 ml/（kg·min），全程为2 h。

    2  护理

    2.1  换血前准备

    2.1.1  环境准备  本组患儿均在NICU层流洁净病房内进行换血术，室内温度维持在24 ℃～26 ℃。

    2.1.2  物品准备  24G留置针、三通装置、50 ml及20 ml注射器、肝素钠1支、100 ml生理盐水1瓶，准备血源。

    2.1.3  患儿准备  将患儿放置于远红外保暖床，给予心电、经皮氧饱和度监护。开放二路外周静脉通路，作为换血时血液注入的通路。协助医生行动脉穿刺放置留置针，用于换血时的放血通路。妥善固定患儿四肢。换血前停喂奶一次，以防呕吐后再吸入。遵医嘱必要时给予鲁米那、白蛋白、蓝光照射等治疗。

    2.2  换血过程中的护理配合

    2.2.1  保持动静脉通路畅通，维持出入血量的平衡  仔细核对血液，准确无误后用50 ml注射器抽取，然后用二台微量注射泵持续泵入。根据换血总量及换血时间准确调节输血的速度，一般为1.5 ml/（kg·min），保证出入血量的平衡。保持静脉通路畅通，注意观察静脉穿刺部位，一旦发生外渗或其他异常情况，及时更换部位。同时协助医生抽血，在动脉留置针尾部接上三通装置，三通管直端接20  ml注射器，用于抽血，侧端接肝素化生理盐水，其浓度为每1 ml生理盐水中含肝素钠1 u［2］。抽血时戴无菌手套，严格无菌操作，用20 ml注射器持续抽血，速度与血液注入速度相同。注射器一用一换，避免污染以及便于计算抽出血液的总量。抽血过程中定时用肝素化生理盐水冲管，避免堵管，保证抽血顺利。

    2.2.2  病情观察和记录  正确记录每次抽出和注入的血量、时间、血压、用药、换血故障等。在换血过程中，严密观察患儿神志、面色、反应、肌张力等情况。持续心电、经皮氧饱和度、呼吸监护，每15 min记录一次生命体征，发现病情变化，及时汇报医生并处理。

    2.2.3  注意保暖  换血过程中因身体暴露、大量换血，可使体温降低，因此要注意保暖。换血时常规将患儿置远红外保暖床，连续监测皮肤温度，使体温维持在正常范围。

    2.2.4  其他  换血开始及终了时在同一动脉各采血标本一次，分别留送血清胆红素、红细胞计数及血红蛋白、血球压积、血糖、血清电解质、血培养等化验，了解换血效果以及预防低血糖。

    2.3  换血后的护理

    2.3.1  生命体征监测  术后将患儿置于新生儿重症监护室，持续心电、经皮氧饱和度监护，术后2 h内每30 min监测血压一次，稳定后每小时监测一次。术后拔除动脉留置针，局部按压10～15 min，防止出血。注意保暖，术后每小时监测体温一次，正常后每4 h监测一次。

    2.3.2  监测黄疸及光疗  换血后组织内的胆红素可回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解，以及换入红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度，故应继续进行蓝光照射治疗。术后24 h内每4～6 h监测胆红素一次，以后每8 h监测一次，并观察有无胆红素脑病的早期症状，如嗜睡、肌张力低下、拒食、烦躁、抽搐等［3］。

    2.3.3  合理喂养  术后常规禁食6～8 h，情况良好者可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可进行正常喂养，注意观察有无呕吐、腹胀及大小便情况。禁食期间给予静脉补液，根据病情监测血糖，避免低血糖。

    2.3.4  预防感染  新生儿免疫功能尚未发育完善，换血时的侵入性操作又增加了感染机会，因此术后3天内遵医嘱给予抗生素预防感染。

    2.3.5  血生化监测  由于大量输血，易引起低钙血症，术后常规做血生化检查，注意观察有无低血钙症状。本组有2例患儿发现有低钙血症，经静脉补充葡萄糖酸钙后很快纠正。

    2.3.6  家长健康教育  向患儿家长讲述引起新生儿高胆红素血症的原因，解释换血的必要性及有关注意事项，以取得其配合。

    3  结果

    9例换血治疗患儿除发现2例低钙血症外，无其他并发症。所有患儿换血过程顺利，生命体征平稳，换血后血清胆红素浓度明显下降。换血前后配合蓝光治疗，应用白蛋白、丙种球蛋白，纠正酸中毒，补充葡萄糖酸钙等治疗，9例患儿均一次换血成功，住院10～13天痊愈出院。

    4  讨论

    重症高胆红素血症的严重并发症为胆红素脑病，后者的幸存者中75%～98%患有严重的神经系统后遗症［4］。换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症最迅速有效的方法，换血可及时换出血中胆红素、抗体和致敏红细胞，减轻溶血和降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病。过去换血疗法多采用脐静脉插管单管交替抽注，此法对新生儿血流动力学的干扰较大，可影响重要脏器的血液灌注和功能；且操作复杂，风险大，可引起心律失常、坏死性小肠结肠炎及肠穿孔、空气及血栓栓塞、感染等并发症［1］。而外周动静脉同步换血，因抽血和输血同步连续进行，较少扰乱患儿的血流动力学［2］，且开放外周动静脉的操作简单，危险性小，因而消除了上述并发症。此外，动静脉同步换血，是从一个部位的动脉抽出患儿的血，又从另一部位的静脉输入等量的血，因而换血效果较好［4］。因此，外周动静脉同步换血是一种简单、安全、高效的换血方法。

    换血成功与术前准备、术中配合及术后护理有着极为密切的关系。这不仅防止了并发症的发生，而且便于患儿各种指标的监测，保证手术顺利及换血的效果。换血前要做好充分的血源准备、患儿准备及用物准备，适时开放动静脉通路并保持通畅；术中抽血和注血要密切配合，准确记录每次抽出、输入的血量及时间；换血过程中应密切监测患儿的呼吸、心率、血压、肤色、体温及经皮血氧饱和度，及时发现病情变化，及时处理；换血后要继续加强病情观察，落实各项护理措施。总之，手术的密切配合，加强患儿保暖措施，密切观察病情，建立通畅的动静脉通道是换血成功的关键。

【参考文献】
  1 金汉珍,黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，308-313.

2 冯泽康.中华新生儿学.南昌：江西科学技术出版社，1998，794-797.

3 王勉.新生儿换血疗法的护理.护理与康复，2004，3（4）：244-245.

4 吕瑗玲.新生儿外周动静脉同步换血疗法的临床应用.中华现代儿科杂志，2006，3（1）：39.

作者单位：215002 江苏苏州，苏州市立医院