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近年来，随着社会的发展，人们生活水平的提高，各种交通事故明显增多。交通事故造成的各种骨折也在增多，尤其是多发性肋骨骨折严重影响患者的生命。多发性肋骨骨折指多根肋骨多处发生骨折,它可以引起反常呼吸,出现纵隔摆动,严重影响着患者的心肺功能,如治疗不及时,可危及患者的生命。
1 临床资料
患者，男，40岁，2008年4月29日因车祸后出现胸痛、呼吸困难，即来我院就诊，查胸部CT示：两肺挫伤、双侧多发性肋骨骨折、右侧少量气胸、两侧胸腔积液、右侧皮下气肿；腹部超声示：腹腔积液。诊断：多发性肋骨骨折、重度肺挫伤、右侧气胸、两侧胸腔积液、急性呼吸衰竭。收入重症监护室，患者神志淡漠，两侧胸廓对称，右侧胸廓塌陷，两肺呼吸运动不对称，右肺呼吸音低。HR 127次/min，律齐，BP 114/70 mm Hg，R 32次/min，右侧肩部至右腹股沟可见皮下气肿。给予心电、血压监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，深静脉穿刺，留置导尿，肋骨骨折处垫棉垫后胸带加压包扎。入院1 h后，出现严重的反常呼吸，氧饱和度降至25%，即刻给予紧急胸腔穿刺排气及胸腔闭式引流。患者出现烦躁不安，给予咪达唑仑、吗啡、地西泮镇静药物运用，患者逐渐安静，反常呼吸好转，氧饱和度上升至95%。经过精心治疗，严密观察、护理，患者病情稳定，逐渐好转。于5月12日停用呼吸机，拔除气管插管，之后氧饱和度保持在99%～100%，5月14日转入普通病房继续治疗。
2 护理
2.1 严密观察病情，加强生命体征监测 严重创伤引起胸壁塌陷，使胸廓完整性受到破坏，伤处胸壁下的肺组织发生挫伤，大量液体蛋白和细胞内物质渗出到间隙及肺泡内，形成肺水肿。从而肺顺应性下降，气道阻力增加，分泌物积聚，气体弥散减少，产生严重循环呼吸功能不全［1］。因此，在护理过程中，应密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率、氧饱和度、皮肤黏膜、甲床颜色、末梢循环等变化，其中尤其要注意呼吸、血压、氧饱和度的变化，严密观察胸廓运动的幅度，防止纵隔摆动等。准确记录24 h出入量。
2.2 保持呼吸道通畅
2.2.1 呼吸道管理 多发性肋骨骨折，常使胸壁浮动，产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍。应立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸。因此加强气道管理非常重要：（1）呼吸道湿化：为防止分泌物黏稠、排痰障碍，给予雾化吸入，以促进排痰。（2）湿化吸痰的护理：使用呼吸机时应掌握好吸痰时机和吸痰要点。为避免低氧血症的发生，吸痰前给纯氧。吸痰时气道内滴人生理盐水湿化液2～5 ml，再进行吸痰。严格执行无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15 s，压力小宜过大，以免损伤气道黏膜。（3）观察：吸痰时要注意观察痰液的颜色、性质、量。同时，吸痰过程中要严密观察患者的反应，了解吸痰的效果，呼吸机的工作状态，做好记录。
2.2.2 胸壁固定 多发性肋骨骨折，常使胸壁塌陷，胸廓失去支持作用，产生纵隔摆动、反常呼吸。及时有效固定胸廓，控制反常呼吸，终止纵隔摆动，从而有效防止呼吸、循环功能衰竭［2］。因此在肋骨骨折胸壁塌陷处垫以厚棉垫后予以胸带加压包扎，以减少胸廓运动。
2.3 胸腔闭式引流的观察 严重胸部外伤致多发性肋骨骨折，胸腔内都存在着不同程度的积血、积气，肺组织挫伤，严重影响气体交换，造成患者缺氧、呼吸困难、肺不张、肺部感染，严重威胁患者生命，胸腔闭式引流可以改善上述症状。因此在护理中应注意观察：（1）保持引流管的通畅，防止扭曲、受压、折叠、脱落，固定时要留有一定余地，防止患者翻身时牵拉脱落。定时挤压胸引管，防止血块堵塞。（2）密切观察引流液的颜色、性质、量，定时做好记录，如引流出血性液体>200 ml/h，连续3 h以上，应考虑为活动性出血，及时汇报医生进行处理。（3）水封瓶的位置应低于胸腔出口平面60 cm以上，水封瓶每日更换一次，更换时要严格无菌操作，用两把大血管钳双重交叉夹紧引流管，以免引起逆行感染和空气进入胸膜腔。
2.4 使用呼吸机的护理 由于反常呼吸运动使正常呼吸受限，患者因疼痛或紧张、焦虑、恐惧等精神因素的刺激，加上创伤所致的胸壁塌陷，使患者不敢深呼吸和咳嗽。肺活量和功能性残气量减少，肺顺应性降低，常伴有严重的呼吸窘迫和低氧血症［3］。为了避免呼吸窘迫综合征发生，缓解呼吸困难，纠正低氧血症，恢复有效的气体交换，应及时合理使用呼吸机。根据患者体重、呼吸情况及血气分析结果，及时进行呼吸机参数调节，在运用中注意报警系统，如出现报警现象，应及时分析原因，及时采取对症处理。并且严密观察双侧呼吸音及胸廓起伏度，及时吸痰，监测血气分析。加强呼吸机管路的护理，我院目前使用一次性呼吸机回路，予以每周更换一次，人工鼻每2天更换1次。
2.5 加强心理护理
2.5.1 提供心理社会支持 由于此类创伤常发病突然，病情凶猛，患者缺乏心理准备。在抢救中几乎100%的伤员有不同程度的恐惧心理［4］，不配合治疗。因此，要及时了解其心理变化，给予心理安慰，根据他们的心理特点，以和蔼的态度、恰当的语言讲解与疾病有关的医疗知识及使用呼吸机的重要性，帮助他们正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
2.5.2 镇静、镇痛 患者由于肋骨骨折胸廓浮动，胸部有明显疼痛，且由于严重反常呼吸、低氧血症等易产生烦躁情绪，出现人机对抗现象。镇静、镇痛治疗可以减少上述现象。本例患者给予安定10～20 mg 静脉推注，再用较大剂量的吗啡、咪达唑仑静脉推注维持，药物剂量根据人机对抗的程度来调节。因此在用药过程中，密切观察患者的神志、呼吸、血压、氧饱和度等的变化，及时根据病情变化，及时调整药物的剂量。并且保证输液通畅，严防输液外渗。
2.5.3 建立有效的护患交流手段 患者使用人工呼吸机，语言沟通困难。护理人员应主动关心患者，及时提供病情信息，应告诉患者不能说话是暂时的，采用非语言交流方式如手语进行护患交流，如大便-翘起拇指；小便-翘起小指；疼痛-握拳等。
3 体会
保持呼吸道通畅、及时使用呼吸机辅助呼吸、及时胸腔闭式引流、胸带加压包扎、快速建立静脉通路是多发性肋骨骨折出现严重反常呼吸时急救措施，加强心理护理对于患者的康复也至关重要。作为护理人员，除了要有娴熟的技术、过硬的本领，还必须要有敏锐细致的观察能力，才能在第一时间发现病情变化，抢在第一时间解除患者危机，从而挽救患者的生命。
【参考文献】
1 钱元诚.呼吸治疗的基础与临床.北京：人民卫生出版社，2003，609-611.
2 丛健卫，信振君，孟强.胸部多发性肋骨骨折治疗体会.中华现代中西医杂志,2006,4(11):1024.
3 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京：人民军医出版社，1999，464.
4 陈紫赢.护理心理学.北京：人民卫生出版社，1997，138-148.
作者单位：201600 上海，上海交通大学附属第一人民医院松江分院松江中心医院