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首页医源资料库在线期刊中华现代护理学杂志2008年第5卷第21期

呼吸机相关性肺炎的影响因素及护理进展

来源:《中华现代护理学杂志》
摘要:【摘要】呼吸机相关肺炎(VAP)是接受机械通气患者最常见的医院内感染,其发病率和病死率高,笔者就近年来VAP的相关因素和护理进展做一综述,旨在寻找有效的、实用的措施来预防、干预VAP的发生。【关键词】呼吸机。护理呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是指无肺部感染的患者......

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【摘要】  呼吸机相关肺炎(VAP)是接受机械通气患者最常见的医院内感染,其发病率和病死率高,笔者就近年来VAP的相关因素和护理进展做一综述,旨在寻找有效的、实用的措施来预防、干预VAP的发生。

【关键词】  呼吸机;肺炎;预防;护理


    呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指无肺部感染的患者,在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染[1]。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。国外报道VAP发病率为9%~70%[2,3],病死率可高达50%~69%。国内据文献报道,VAP发生率在18%~60%,病死率高达30%~50%[4]。VAP的发生导致患者住院时间延长,病死率增高,住院费用增加,因此,采取有效措施预防 VAP的发生,对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。现就目前有关VAP的相关原因及护理现状综述如下。

    1  VAP的评价标准

    VAP的评价标准为机械通气48 h以上,X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶,无法以其他原因解释,同时至少具备以下表现中的2项:(1)发热,体温>37.5 ℃或较基础体温升高1.0 ℃以上;(2)外周血白细胞>10×109/L或簇4×109/L;(3)出现脓性分泌物或分泌物较前增多;(4)病原学证实有新的感染[5]。

    2  与VAP相关的因素

    2.1  宿主因素

    2.1.1  年龄  吴方范等调查发现,发生VAP的患者50岁以上占了79%。这是因为老年患者体质相对较差,免疫功能低下,全身各脏器有不同程度的退行性改变等,易导致VAP的发生[6]。

    2.1.2  人工气道的建立  气管插管或气管切开时外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统,同时削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制,容易引发下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间,随着患者的呼吸,一过性气囊压力下降,以及体位变动、气道管径改变等原因,分泌物从气囊的边缘流入,进人下呼吸道,气囊上分泌物积聚,使细菌容易生长。另外,声门与气囊之间间隙由于气囊压迫,血液供应较差,分泌物中抗生素浓度相对低,有利于细菌繁殖[7]。

    2.1.3  体位  有研究报道 误吸或渗漏是引起VAP的一个重要原因,邵亚娣曾用美蓝通过胃管注入胃内,观察30°卧位和平卧位发生吸入的情况,发现平卧位组在注入美蓝2 h后就可以在气管内吸出的痰液中发现美蓝,而30°卧位组在注入美蓝12 h后才在气管内吸出的痰液中发现美蓝,可见平卧位下吸痰反流的危险性较大,易造成误吸或渗漏的发生[8]。

    2.1.4  某些药物的应用  对躁动患者应用镇静、冬眠药物,抑制机体各种反射活动,对咳嗽反射的抑制导致呼吸道分泌物不能排出;为预防和治疗应激性溃疡的发生,各种制酸剂、H2受体阻滞剂的使用,使胃液pH值上升,导致细菌繁殖,并可通过逆行至咽部再吸入气道而引起感染。不根据药敏结果,对危重患者应用广谱高效抗生素,导致机体菌群失调,容易发生真菌感染[6]。

    2.2  病原菌侵袭

    2.2.1  误吸  机械通气患者病情危重,常需要留置胃管给予营养支持,鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻,利于误吸,并且胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植,再进入气管、肺组织导致VAP[9]。

    2.2.2  侵袭性操作的应用  在所有侵袭性操作中,以人工气道的建立、机械通气医院感染发生率最高[10]。因气管插管时可将咽部定植菌带入气管内,气管切开和插管可损伤气道黏膜,破坏呼吸道屏障功能。而机械通气时呼吸机管道污染无疑是引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的一个重要因素。

    2.2.3  呼吸环路内冷凝液的管理  呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌,当进行某些操作移动管道时,冷凝液可以进入患者气管,从而增加感染机会[11]。

    2.2.4  医务人员因素  病室管理不当,医务人员缺乏防范意识和无菌操作不严,吸痰操作不当,易发生交叉感染,张金环等报道ICU患者50%铜绿假单胞菌感染和25%的VAP是由于交叉感染所致[12]。

    3  VAP的预防与护理

    3.1  加强管理  加强医护人员的教育和感染监测,提高医护人员对VAP感染危重性的认识,让他们熟知预防技术及护理对策。对使用呼吸机的患者进行感染控制。应定期做医生、护士手的细菌培养监测。定时用紫外线做空气消毒或采用空气净化器,严格限制探视人员,防止交叉感染。严格遵守无菌技术操作规程,采用规范的洗手方法,规范化洗手是控制医院感染的重要环节。保持室内空气新鲜,定时通风,温湿度适宜,应用动态空气消毒机,以减少空气中病原体对开放气道的污染。加强口腔护理,用生理盐水或2%碳酸氢钠清洁口腔,2~3次/d,预防口腔感染[13]。

    3.2  半卧位及改变体位  于卫华[14]采取改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°,在左右侧位时床头仍抬高30°),改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°,半卧位及体位改变可减少反流,促进分泌物从气管经口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,从而有效地预防了VAP发生。如无禁忌证可采用俯卧位通气,俯卧位通过改善背侧通气,使血流和水肿重新分布,增加功能残气量,减少对心脏的压迫,增加患者的氧合,有报道说可显著提高约70%有创MV的严重缺氧患者的氧合指数。Broccard等[15]发现在大潮气量和转折点呼吸末正压进行机械通气俯卧位与仰卧位相比,可明显减少背侧区域肺损伤程度。

    3.3  呼吸道的管理

    3.3.1  严格落实无菌吸痰原则  掌握正确的吸痰技术,吸痰时应戴无菌手套,吸痰管一次一根,吸痰管放入时勿用负压,以旋转方式退出,切忌上下提插,以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次[11]。协助患者翻身、拍背、体位引流,及时清除呼吸道分泌物,做好痰液的微生物学监测。

    3.3.2  声门下吸引  蔡少华[16]报道,保持适当的气囊内压(25~30 cm H2O)及选择具有声门下分泌物引流(subglottic secretions drainage,SSD)的气管插管进行持续声门下吸引,使VAP的发病率由29.1%下降至13.0%,VAP的发生时间延迟2倍。刘海燕采用冲洗式气管导管,每1 h用注射器抽取生理盐水5~10 ml,连接腔道末端注入气囊上方,停留1~2 s后吸出,反复数次直至吸出的冲洗液澄清无分泌物为止,冲洗完毕进行气管内吸痰,冲洗时无需脱开呼吸机停止机械通气,可有效避免或减少误吸的发生[17]。

    3.4  胸部物理治疗  VAP的发生与下呼吸道分泌物清除受阻有关,胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出,从而减少机械通气患者VAP的发生[18]。由于胸部物理治疗对患者有一定的影响,因此给患者治疗时应根据病情,严格掌握适应证,并在肺科医生指导下选择,在引流同时给予膨肺、扣背等治疗。同时严密监测患者血压、脉搏、呼吸及SpO2,膨肺和体位引流对循环有一定的影响,因此循环不稳定的患者应避免。

    3.5  减少误吸

    3.5.1  加强口腔护理  减少口咽部细菌定植,每次口腔护理前先测口腔pH值,然后选择合适的口腔护理溶液,其目的在于减少或控制口咽部细菌定植,从而预防或减轻VAP的发生。

    3.5.2  避免胃过度扩张  胃过度扩张有助于胃肠道内细菌的反流,而避免胃过度扩张可减少VAP的发生,近来避免胃过度扩张的方法包括减少抗胆碱能药物和镇静剂的使用,胃内营养后监测胃内残留物容量,使用胃肠动力药和小号胃管小量持续喂养及直接将营养物输注入小肠等。最近对传统胃内给食和小肠内给食进行比较的研究发现[19],小肠内给食可减少胃食管反流。

    3.6  加强呼吸机管路系统的消毒灭菌  有文献报道,呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%,因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率[20]。近年来国内外许多学者对超过48 h更换管道其VAP发生率情况做了大量的研究,从住院患者死亡率、ICU死亡率、机械通气患者死亡率以及VAP的直接死亡率来看,每48 h更换与每7天更换相比均差异无显著意义,研究发现,7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率,反而减少其发生率[21];故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次。

    目前对VAP的研究关键问题是VAP的预防,其根本保证仍在于加强管理以及强化预防医院内感染,并付诸实施。

【参考文献】
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16 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略.国外医学:内科学分册,2000,27(6):242-245.

17 刘海燕,谭爱梅,曹莉,等.冲洗式气管导管预防呼吸机相关性肺炎的临床研究.护士进修杂志,2007,22(2):113-114.

18 景继勇,兰美娟,曾妃,等.综合胸部物理治疗对呼吸机相关性肺炎的预防作用.中华护理杂志,2004,39(2):100-102.

19 刘培荣,李秀敏,颜廷敏.呼吸机相关性肺炎的非药物性预防措施.齐鲁护理杂志,2006,12(6):1094.

20 陆连芳,魏朝霞.呼吸机相关性肺炎病人呼吸机管道细菌污染的观察与护理.实用护理杂志,2000,16 (12):8-9.

21 Fink J B,Krause SA,Barrett L,et al.Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator associated pneumonia.Chest,1998,113(2):405-407.


作者单位:江苏扬州,扬州大学医学院附属医院急诊科

作者: 朱金兰,余银凤,毕玉红
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