辨证施护肩关节周围炎

【关键词】  肩关节周围炎；辨证施护

肩关节周围炎分狭义和广义两种。广义的肩关节周围炎包括所有软组织的无菌性炎症（如肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎等）；狭义的肩关节周围炎指“冻结肩”，亦称“漏肩风”、“肩凝症”、“五十肩”。临床上肩关节周围炎多指后一种。

    肩关节周围炎其病理表现主要是关节囊与周围组织相粘连，又称粘连性肩关节囊炎。肩关节周围炎是一种中老年人的常见病，起病多缓慢，病程较长。临床上根据证候可分风寒湿型、淤滞型和气血不足型三种。主要表现为肩关节疼痛及关节僵直。疼痛可为阵发性或持续性，活动与休息均可出现，严重者一触即痛，甚至半夜会痛醒。部分患者疼痛可向颈、耳、前臂或手放射，肩部可有压痛。发病原因目前尚不清楚，由于本病多发生在40～50岁中年或老年女性，推测与老年性的退行性改变有关；此外，慢性外伤和肩部软组织退行性变也是引起肩关节周围炎的主要原因。

    由于肩部上下左右活动受到不同程度的限制，病情严重的患者，连刷牙、洗脸、梳头、脱衣、插衣袋等都有一定的困难。肩关节周围炎虽然大多可自愈，但病程可长到1.5～3年。时间越长，痛苦越大。因此，常采用电针配合穴位药物注射、手法推拿、药熏理疗、拔火罐等综合治疗，配合辨证施护来增加疗效，减轻痛苦。2004年至2006年我科收治肩关节周围炎患者121例，采用辨证施护，效果满意，总结如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  121例中男48例，女73例；年龄：最小38岁，最大59岁，平均48.5岁；部位：双侧32例，单侧89例；住院日数：最长50天，最短14天，平均32天。风寒湿型88例，瘀滞型29例，气血不足型4例。

    1.2  主要治疗方法

    1.2.1  采用中药药熏床治疗肩关节周围炎  （1）原理：按照中医辨证论治施护原则，分别选用温经散寒祛湿、活血化瘀及补气益血方来进行中药熏蒸疗法以治疗肩关节周围炎。①中药雾化的温热作用，可以达到温经散寒祛湿；热则气行血畅，可以达到活血化瘀；温热作用可调节人体阴阳平衡，达到益肝补血作用。②中药熏蒸床将物理温热的双重作用融为一体，产生的蒸汽中含有生物碱、氨基酸、苷类及各种微量元素，以及具有浓烈的芳香物质如：酮、醛、醇等挥发性油状物，直接通过全身肌肤、孔窍、经穴等渗透、吸收、扩散、辐射等途径深入腠理、脏腑，直接达到疏导全身腠理，温经散寒祛湿，活血化瘀，清热利湿及益肝补血作用。③通过含药蒸汽物理温热刺激引起局部的毛细血管扩张，促进血液及淋巴液的循环，促进新陈代谢，使周围组织营养和全身功能得以改善。同时，药汽的刺激可使全身毛孔开放、汗出，可将体内的“邪毒”随汗排出体外，既扶元固本又消除疲劳，并且能疏通经络，达到“通则止痛”治愈疾病的目的。（2）仪器:MD-99C型电脑熏蒸床,由大连麦迪实业有限公司制造并提供。（3）主要药物:风寒湿型：防风、葛根、桂枝、独活、秦艽、川草乌等，以祛风散寒，温通经络为治疗原则。瘀滞型：川芎、木香、当归、红花、细辛、制乳香等，以活血祛瘀，舒筋通络为治疗原则。气血不足型：黄芪、党参、制马钱子、附子、旱莲等，以补益活血为治疗原则。（4）使用方法：根据中医辨证分型选方，将中药包放置于中药熏蒸床内药物雾化器中并加适量水，关闭器盖,启动电源,使药物达100 ℃,产生含药雾化汽使药熏床内达到45 ℃，让患者平卧于中药熏蒸床上，将患肢与患肩皮肤暴露，置于药熏床凹巢内，协助患者达到舒适体位后，帮助盖上被单或毛毯，拉上屏风注意保暖，之后，温度、时间根据患者体质及耐受能力调节设计好，自动控制温度和时间，一般控制在40 ℃～45 ℃，每天两次，分别于晨起时及临睡前进行，每次治疗20～30 min，连续治疗5次，休息2天，平均治疗30天。（5）护理：中药熏蒸疗法治疗肩关节周围炎，治疗期间患者需与电针、针灸治疗间隔两小时进行，以利药液吸收；护理人员使用该治疗仪时，应严格掌握操作程序和药熏床温度；温度一般不高于45 ℃。时间不超过30 min；教会患者使用临时呼叫器，同时注意观察和倾听患者在治疗中的主诉，酌情调节熏床温度，以免烫伤；治疗期间，协助患者出入，避免滑倒、跌跤和发生意外；治疗结束,及时用干毛巾帮助患者擦干躯体,避免吹风受凉；同时协助穿衣后做肩关节主动和被动上举、后伸、内收、外展、内旋、外旋与环绕行动作等功能锻炼；保持熏床清洁，每天清洗和用“84”消毒；每人每次使用一次性浴衣和垫片，防止交叉感染。

    1.2.2  采用电针配合穴位药物注射及手法推拿治疗肩关节周围炎  （1）原理：通过电针针刺肩髃、肩髎、肩前、肩贞、曲池等穴、配合穴位注射强的松龙、骨宁、VitB12治疗及手法推拿疗法以疏通经络，活血祛瘀，控制炎症水肿，减少神经压迫。（2）仪器：BT701-1B型电麻仪，由上海华谊医用仪器厂制造并提供。（3）治疗方法：首先是体位和选穴：患者取坐位或侧、俯卧位，选取患侧天宗、肩髃、肩髎、肩贞、中渚为主穴，手指发麻者常配曲池、外关、合谷等穴。每次2～4穴，轮换使用。其次是操作及注意事项：先依患者年龄、体质及选穴部位的肌肉厚薄来选择好针具；取穴局部常规75％酒精棉球消毒；先快速刺入皮下，得气后，连接BT701-1B型电针治疗仪，频率120次/min，采用连波，强度以患者能耐受为度。每日1次，每次留针20～30 min；出针后，令患者坐位，于患侧肩部施以轻柔的按法及捏法，于痛点最明显处施以指掐约1  min，然后令患者下蹲，配合医生抬举患者患臂（用力要适中），帮助松解患处粘连。最后是：手法结束时，帮助患者将患肢轻抖数下。十次为一疗程，未愈者，休息3天，再行第二疗程。（4）护理：电针治疗肩关节周围炎，穴位药物注射治疗肩关节周围炎，都需避开药熏理疗，应与之间隔2 h或以上，以利药液吸收；电针治疗前需患者局部皮肤完整无溃疡、破损；穴位药物注射治疗后，局部制动，抬高患肢，观察局部有无渗血渗液情况；注意保暖，避免当风。

    1.3  疗效评判标准  痊愈：肩部疼痛及压痛消失，肩部关节活动正常。显效：肩部疼痛及压痛基本消失，肩部关节活动基本正常。有效：肩部疼痛及压痛减轻，肩部关节活动较前改善。无效：肩周疼痛及压痛、肩部关节活动均无改善。

    2  结果

    痊愈80例,显效35例,有效5例,无效1例,总有效率达95%。

    3  辨证施护

    3.1  风寒湿型  肩部酸痛、隐痛或肿痛，渐渐加重，夜间痛甚，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。（1）急性期：卧床休息，禁止患处关节活动，禁止患处负重。注意保暖，避免受凉，保持床铺平整干燥，发现潮湿及时更换。肩痛甚者可选择肩髃、肩髎、肩贞等穴，艾灸，拔火罐及中药熏蒸疗法，以温经散寒，通络止痛。夜间疼痛明显时，可遵医嘱予以止痛剂。（2）缓解期：根据医嘱给服六味地黄丸3 g，每日2次，药宜按时按量服用，中药以祛风散寒剂，宜乘热服用，加强药效，药后避免当风受凉。分两次服用，分别于早饭后2 h及晚饭后2 h服用，做到服药到口，观察药后反应。给予药熏疗法治疗，每日2次，每次30 min，保持有效温度与浓度。局部可遵医嘱用中药捣匀后布包，熨于患处。外敷时温度以患者能耐受为宜，防止烫伤。饮食宜选择温热易于消化之品，如热稀饭、羊肉汤、鱼汤等，忌食生冷及肥甘不易消化之品，以防脾湿不健，加重病情。（3）恢复期：做好肩部保暖工作，避免复感风寒而加重症状。指导并协助患者行必要的功能锻炼。

    3.2  瘀滞型  肩部疼痛以夜间为甚，疼痛剧烈，刺痛为主，痛有定处，拒按，局部肿胀，或日久肌肉萎缩。舌暗或有淤斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。部分患者有外伤史。

    3.2.1  急性期  卧床休息，禁止患处关节活动，禁止患处负重。做好情志护理，稳定患者情绪，避免焦虑，急躁等不良情绪。帮助患者穿衣，梳头及一些个人卫生处置工作。痛甚临时处理可针刺肩三针（肩髃、肩髎、肩贞）为主，配臂臑、曲池、天宗穴，强刺激留针15 min或是阿是穴止痛，必要时遵医嘱静脉20％甘露醇250 ml加地塞米松5 mg静脉滴注加压，也可服去痛片或肌注镇痛剂，严格用药剂量，时间，慎防成瘾。夜寐不安可针刺神门、交感，以宁心安神。睡前行热水泡脚，按摩涌泉穴，饮热牛奶1杯，以调和气血入寐，同时保持环境安静，光线适宜，勿饮浓茶，咖啡，勿吸烟。

    3.2.2  缓解期  遵医嘱给服仙灵骨葆三片，每日三次，饭后30 min口服，中药以活血化瘀汤，每日一剂，分两次，分别于早饭及晚饭后两小时服用，做到服药到口，观察服药后反应。予以电针治疗，每周四次，每次留针20～30min，每次频率为120次/min，采用连波，强度以患者能耐受为度。肩部制动，做好患侧的保护工作，减少活动碰触，卧床休息时宜患侧在上。饮食宜清淡，易消化，如菜汤、鱼汤，忌辛辣肥甘，以防伤脾碍胃，蕴湿生痰，痰淤交阻，迁延难愈。

    3.2.3  恢复期  指导患者行抬手，手指爬墙活动，以助康复。

    3.3  气血不足型  肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，卧则减轻，喜按喜揉，常反复发作。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

    3.3.1  急性期  卧床休息，注意肩部保暖。注意休息，避免劳累，患肢避免负重，切勿劳累过度以免加重本病症。疼痛甚时可予针刺肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴以缓解疼痛。

    3.3.2  缓解期  可遵医嘱服补益气血剂，药宜文火久煎，温热服下，电针治疗频率为120次/min，每周三次，每次30 min。饮食营养丰富，增加蛋白质摄入，多食新鲜蔬菜水果，多吃补益气血之品，如人参、黄芪、桂圆肉等。因本型病程相对较长，反复发作，缠绵难愈，需做好心理护理，阐明疾病的发生、发展、治疗、预后情况及七情与疾病的关系，树立战胜疾病的信心。

    3.3.3  恢复期  坚持每日行手指爬墙及患肢抬手等功能锻炼，如练功十八法、练气功，情况好转时可进行运动器械锻炼，以强筋健骨，防止复发。

    4  功能锻炼

    肩部功能锻炼，可以促进局部血液循环，改善营养代谢，缓解肌肉挛缩，分离粘连，逐渐恢复功能。正确指导患者坚持功能锻炼，可使病程缩短，运动功能及早恢复。主要方法有以下几种。

    4.1  手指爬墙练习  面对墙壁站立，用患侧手指沿墙壁缓缓向上爬动，使患侧上肢尽量高举到最大限度，之后在墙上做一记号，然后再徐徐向下返回原处，如此反复进行，逐渐增加高度。

    4.2  体后拉手练习  患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。

    4.3  展臂站立  患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10 min，然后回原处，反复进行。

    5  体会

    肩关节周围炎是临床常见病之一，病情易反复，若治疗、护理不当易加重病情，引起病程较长，缠绵难愈。因此在治疗护理时除做好局部治疗，护理外，适应根据病情从整体出发，辨证施治与施护，同病异治，同病异护，这样才能迅速缓解症状，缩短疗程，促进康复。

作者单位：上海，上海市中医医院