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【摘要】 目的 探讨主动脉球囊反搏联合CRRT抢救心源性休克合并肾衰竭患者的护理。方法 2003年至2007年我院收治心源性休克合并肾衰竭患者22例,所有患者均在积极药物抢救的基础上使用主动脉球囊反搏术(IABP)联合连续性肾脏替代治疗(CRRT),通过加强护理及监护,减低死亡率。结果 6例患者抢救成功,死亡率为72.73%,低于文献统计的心源性休克单纯使用药物抢救的死亡率。结论 IABP联合CRRT对治疗心源性休克合并急性肾功能不全有较好的疗效,护理中要求护理人员熟悉IABP及CRRT的工作原理及机械操作,加强病情观察,确保IABP及CRRT有效、安全实施。
【关键词】 主动脉球囊反搏术;连续性肾脏替代治疗;心源性休克;护理
心源性休克是急性心肌梗死、重症心肌炎、多器官功能衰竭的重要的死亡原因之一。心源性休克合并肾衰竭患者临床抢救成功率低,死亡率极高。据临床统计,一旦心源性休克早期出现急性肾衰竭,死亡率达90%[1]。近年以来我们在常规使用药物抢救的基础上同时使用IABP联合CRRT治疗心源性休克合并急性肾衰竭患者,取得了一定的疗效。现将2003年至2007年我院收治的22例心源性休克合并肾衰竭患者的治疗护理情况总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 22例均为2003年至2007年广州市第一人民医院ICU、CCU住院患者,其中男15例,女7例,平均年龄(46.23±12.26)岁;原发病:急性心肌梗死16例,重症心肌炎6例。血Cr值388~996 μmol/L,无尿8例,少尿14例。
1.2 研究方法
1.2.1 主动脉内球囊反搏 所有患者均使用IABP球囊导管,以Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉,根据患者身高植入38 ml或40 ml球囊导管,根据床边X线胸片调整好球囊位置后采用压力触发或心电触发先以1∶1球囊反搏,患者病情稳定后减为2∶1反搏直至停用IABP。IABP应用期间静滴肝素抗凝,ACT维持在250~350 ms。
1.2.2 CRRT 采用股静脉或颈内静脉置管建立临时血液通路,采用费森尤斯ADM08 CRRT机,根据患者血压情况,血流量控制在150~250 ml/min,CRRT超滤率控制在100~500 ml/h。采用后稀释法,置换液流量2 000~4 000 ml/h;置换液配置为中山医科大学附属一院低糖配方[2],4 h后复查血生化适时调整配方。因IABP中已使用肝素,所有患者CRRT无需额外再使用肝素。
2 结果
22例有6例患者生命体征平稳后撤机,经进一步治疗后好转出院,其中2例患者出院后仍需长期维持血液透析治疗。余16例患者虽经积极抢救,仍未能抢救成功,临床死亡。
3 护理
3.1 IABP术后的护理
3.1.1 病情观察 术后密切观察生命体征、神志、体温、尿量的变化。持续监测心电及循环辅助效果。CCU及ICU护士和医生均熟练掌握IABP的工作原理和操作,密切观察监护仪及反搏仪,结合心电波形及压力曲线波形调整球囊充放气时间,以保持良好的反搏效果。应用IABP的患者需绝对卧床,取平卧位,穿刺侧下肢伸直,身下垫循环充气褥疮床垫及定期翻身防止褥疮的发生。保持IABP管道的通畅及压力稳定。每2~4 h将连接IABP导管的压力转换装置重新调零及使用肝素盐水冲管以免形成血栓。
3.1.2 注意并发症的观察与预防 (1)下肢缺血和栓塞是IABP术后主要的并发症,文献报道可达5%~10%[3]。在起搏间期应密切观察下肢血运情况,包括触摸足背动脉的搏动情况,皮肤的温度、色泽、感觉。注意肢体末端的保暖。(2)防止出血,使用IABP期间由于反搏球囊对血小板的破坏及使用肝素抗凝,机体凝血功能障碍等均是造成出血并发症的危险因素,治疗期间需密切监测ACT,根据ACT调整肝素剂量,密切观察穿刺伤口局部是否出血或水肿,渗血严重时可使用弹力绷带加压包扎或沙袋压迫。(3)定期穿刺伤口换药及使用抗生素预防感染。
3.1.3 心理护理 国内林丽霞报道[4]1例患者因情绪烦躁使IABP不能有效工作,最终导致死亡。所以对于神志清楚的患者应做好病情的安慰、解释工作,消除患者的紧张不良情绪,鼓励患者以良好的心态对待疾病,从而增强患者战胜疾病的信心。
3.1.4 关于停用IABP的时间 我们体会应用IABP 1∶1反搏模式后,若患者血流动力学稳定24 h,可改用1∶2模式应用4~6 h,若患者病情仍稳定,可停用IABP。
3.2 CRRT治疗的护理
3.2.1 严密观察病情变化 监测生命体征,持续心电监护,随时观察心率、血压、呼吸、体温、中心静脉压,以便及时处理各种异常情况并观察疗效。
3.2.2 认真记录病情变化情况 正确记录输入、排出量,及时调整血泵流速及超滤速度,避免容量过多致肺水肿、心衰加重或超滤过量引起低血压状况加重。注意观察跨膜压(TMP),一般稳定在300 mm Hg左右为佳[5],必要时用盐水冲洗管路,防止早期凝血块形成对TMP的影响。
3.2.3 观察抗凝剂效果及副作用 因IABP中已使用肝素,所有患者CRRT无需额外再使用肝素。但仍应注意观察透析器和静脉压,避免发生透析器及管道堵塞。还要注意观察深静脉导管有无严重渗血及血肿出现。
3.2.4 血管通路的护理 严格无菌操作,严禁在血透管路上直接采血和用药,减少感染机会。保持管道通畅,治疗期间防止管道挤压、脱落、断开,尤其患者体位改变时常发生深静脉置管内口紧贴血管壁导致血流不足,应及时调整患者体位。
4 讨论
心源性休克是内科危重急症,由于心排血量的急剧减少导致各脏器灌注不良造成脏器损害,尤其容易合并急性肾衰竭,在SHOCK研究中,早期采用和未采用冠脉内介入或冠脉搭桥手术行血运重建治疗的患者中,分别有13%和24%出现急性肾衰竭[6]。心源性休克合并急性肾功能不全的死亡率极高。我院CCU及ICU在积极药物抢救的基础上使用IABP联合CRRT治疗心源性休克合并急性肾功能不全的患者取得了较好的疗效,死亡率为72.72%,低于文献统计报告的死亡率。IABP可以稳定患者的血压,改善患者的冠状动脉血供,减轻心脏负荷;同时利用CRRT清除患者体内毒素及纠正水电解质、酸碱失衡,保持内环境稳定,从而提高抢救成功率[7]。由于同时进行IABP及CRRT在治疗及护理上有相当复杂性,要求护理人员在护理工作中必须熟悉IABP及CRRT的工作原理及相关操作,非常清晰整个治疗过程中并发症的发生和发展及严重性,尤其应重视低血压、下肢栓塞和大出血这三项常见并发症的及时发现和处理。严格无菌观念,加强观察病情。因患者同时进行两项较大的治疗操作,治疗时间长,要求护理人员注重心理护理,确保IABP及CRRT的有效、安全实施,提高抢救成功率。
【参考文献】
1 吴海云,王士雯,赵玉生,等.急性心肌梗死后心源性休克患者早期发生急性肾功能衰竭与预后的关系.中国危重病急救医学,2004,16(9):520-522.
2 许元文,梁艳冰,陈娟,等.连续性肾替代治疗中高糖和低糖置换液、透析液对血糖的影响.新医学,2002,2:83-84.
3 王晓玲,杨小芳.冠状动脉支架植入术患者应用主动脉球囊反搏的护理.护士进修杂志,2007,22(4):352-354.
4 林丽霞.主动脉内球囊反搏术的护理——附8例报告.岭南心血管杂志,1998,4(4):274-275.
5 何长民,张训.肾脏替代治疗学.上海:上海科学技术文献出版社,1999,570-624.
6 Hochman JS,Sleeper LA,Webb JG,et al.Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK investigaton:should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock.N Engl J Med,1999,341(9):625-634.
7 徐激斌,张宝仁,邹良建,等.持续肾脏替代疗法治疗心脏术后急性严重肾功能衰竭4例.中华胸心血管外科杂志,2003,19(1):64.
作者单位:广东广州,广州市第一人民医院