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【关键词】 人工气道内湿化；护理
人工气道（包括气管插管、气管切开）的建立和使用使急危重症患者的抢救成功率大大提高，但是人工气道建立后，使危重症患者在吸气过程中上呼吸道丧失了对吸入气的加温和加湿功能，这样一方面会导致一系列湿化不良的并发症，干燥气体的吸入还可引起呼吸道上皮细胞的损伤，致使呼吸道组织发生一系列的病理生理学改变［1，2］，近十余年来，广大临床护理工作者对气道湿化的方法和湿化液选用做了大量研究，现将其研究成果综述如下。
1 气道湿化的方法
1.1 间断推注湿化法 使用注射器吸取湿化液，在患者吸气时将湿化液沿着气管套管或气管插管管壁注入，然后吸出痰液及生理盐水。
此方法不足之处很多，包括不能满足人工气道持续湿化的要求，一次气道滴液量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症。若引起刺激性咳嗽会把部分湿化液咳出，以致液体不足影响湿化效果，还会使大量气体进入呼吸道，使痰液随咳嗽进一步向纵深转移而进入肺内，使肺部感染机会增加［3］。
1.2 持续滴注湿化法
1.2.1 输液器滴入 将输液器头皮针软管插入人工气道内壁（气管切开者插入5～8 cm，气管插管者插入15～18 cm），以每分钟0.2～0.4 ml的速度持续滴注［4］，但此法缺点是速度不易控制，湿化液不能匀速的进入气道内。
1.2.2 泵注持续湿化法 用输液泵或者微量泵持续注入湿化液，能将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道，达到有效的湿化功能，改变了输液管持续滴入湿化液不易控制湿化过程的缺点［5］，符合气道湿化的管理要求，由于微量泵一次只能配50 ml湿化液，需要经常更换，增加了临床护理工作量，也导致感染几率增加，而输液泵可用100～500 ml的液体，根据需要设置速度，一天更换1～2次，因此临床偏向于使用输液泵持续泵入湿化。
1.3 蒸气加温湿化 利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器进行湿化，使用时湿化器贮罐内的无菌蒸馏水以物理加温的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。
1.4 雾化湿化法 从雾化液的温度分，雾化有非加温雾化和加温雾化，从雾化器的类型分类，雾化有超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量药氧雾化吸入面罩雾化［6］及喷射式雾化器雾化，从雾化的时间分类，雾化有小雾量、短时间、间歇雾化法和持续加温雾化。赵莉等［7］主张用小雾量、短时间、间歇雾化法可防止血氧分压下降。
1.5 人工鼻 人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置，可截留患者呼出气的热量和水分，有效利用患者呼出气的温度和湿度，给吸入气加温加湿，避免呼吸管路干燥，又可过滤和吸附呼出气中的细菌，防止细菌滋生，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，也减少了护士的工作量和交叉感染的机会，但是由于人工鼻只是利用患者呼出气来温热和湿化吸入气，而并不能额外提供热量和水分，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者，并不是理想的湿化装置。此外，因人工鼻内部存在死腔，对于撤机困难的患者可能是禁忌证，此外，人工鼻因为造价昂贵在临床应用不广泛。
1.6 空气湿化 手术患者由于空气不再经鼻咽部而直接进入肺部，故保持空气洁净及湿化很重要，病室每日定时通风，保持室内温度为20 ℃～22 ℃，湿度为60%～70%，提高空气湿化效果，也是一种间接的湿化方法，有条件者可通过层流净化并进行空气加湿。
2 湿化液的选择
2.1 生理盐水、0.45%盐水、无菌蒸馏水等 生理盐水是最为常见的呼吸道湿化液之一，可增加呼吸道腔内水分，稀释痰液，对呼吸道黏膜的刺激性小，对水肿的呼吸道壁有一定的脱水收敛作用，但是，国外有许多研究证明生理盐水进入呼吸道后水分蒸发，可成为高渗溶液，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能减弱，肺部感染随气道湿化程度的降低而升高［8］。故有学者主张用0.45%氯化钠液或者无菌蒸馏水代替生理盐水，因为0.45%盐水属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较少引起刺激性咳嗽，并且缩短了吸痰时低氧血症的持续时间，部分患者能自行将痰咳出，大大减少了气道黏膜损伤出血的危险［9，10］。蒸馏水亦属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的患者，蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。
2.2 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠的疗效部分与其碱性pH值有关，在碱性溶液中，痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，另外，碱性液有防止真菌感染的作用，可与其他湿化液合用，但在碱中毒时不可使用［11］。
2.3 沐舒坦 沐舒坦即盐酸氨溴索，是一种溶解黏液的祛痰药，能裂解痰中酸性黏多糖纤维，抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，增加支气管腺体分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质，有利于支气管上皮的修复，从而调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，可有效避免因长期使用抗生素引起耐药和菌群失调，改善呼吸功能，促进患者呼吸道黏液正常分泌［12］，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成，此外，沐舒坦还有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有协同作用。
2.4 α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等单用或联合应用 如：α-糜蛋白酶具有分解黏蛋白肽链的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀释，易咳出及吸出。还有报道用庆大霉素等抗菌药物可局部湿化发挥抗炎作用，但也有研究认为局部预防性应用抗菌药物可使细菌的耐药率达80%以上，且增加革兰阳性细菌的医院感染率［11］。应用利多卡因灌注，能使钠离子内流，阻滞神经通道和传导，使平滑肌松弛，从而解除气道痉挛，改善肺通气和氧弥散，进而提高气道管理的质量［13］。地塞米松可减少呼吸道内炎性因子的产生，抑制了其对黏蛋白合成分泌的刺激作用，并能与转录因子结合，使之失活，从而抑制其对炎性基因表达的激活作用［14］，具有较强的抗感染作用。
联合应用：5%碳酸氢钠+地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素，湿化气道可使气道暂时性呈高渗状态，吸收体内水分、使湿化液重量增加而沉积，易于刺激黏膜上皮内杯状细胞分泌黏液，使痰量增加，从而帮助排痰［15］，减少痰痂的形成，防止气道堵塞。在传统的气管切开术后用庆大霉素加入α-糜蛋白酶雾化吸入预防细菌感染、减少痰痂的基础上，采用制霉菌素、庆大霉素加α-糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法，有效降低了气管切开患者真菌感染。
3 湿化效果及标准判断
湿化效果应根据患者的自觉症状和一些可监测的指标变化来进行判定，同时应把这些自觉症状和监测指标的变化与病情相结合，防止误判或延误患者的治疗，大多数学者把湿化效果归为以下三种。
3.1 湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静。
3.2 湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压改变等。
3.3 湿化不足 痰液黏稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音，人工气道内可形成痰痂，患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。
4 人工气道湿化并发症的预防和护理
4.1 呼吸道继发感染 气管切开后，鼻腔不能发挥过滤气体的正常生理功能，加之反复吸痰和湿化，如无菌观念淡薄，不重视无菌操作，可导致患者呼吸道继发感染。应加强病房环境清洁和消毒，定时为患者做口腔护理，正确消毒和使用吸痰、湿化器械。
4.2 窒息和淹溺 干燥结痂的痰液具有吸水性，湿化后易软化膨胀，可堵塞气管、支气管引起窒息，故应严格掌握和逐步增加湿化量，正确有效地吸痰，及时清除痰块，密切观察患者的呼吸状况，及时进行肺部听诊，控制湿化液滴入速度，防止调节失控，致使气管内突然进入大量液体而引起淹溺。
4.3 支气管痉挛 湿化液加入某些刺激性的药物时，或雾化滴水珠作为异物进入支气管时，可以引起支气管痉挛，可用解痉药，必要时可与支气管扩张剂合用，有刺激性的药物要稀释到安全浓度内，对频繁发生支气管痉挛的患者，勿用支气管内直接滴注湿化法，最好选用超声雾化吸入，避免水滴刺激引起的支气管痉挛。
4.4 肺水肿 对心、肺、肾功能不全，水钠潴留及婴幼儿等患者做湿化治疗时，要严格控制雾化量，避免短期内湿化量超过支气管和肺泡的清除能力而发生肺水肿或水中毒。
4.5 其他 触电或电击伤，低体温或高体温，气道灼伤或烧伤，低通气和（或）气体潴留、死腔增加，气道阻力或压力增加、呼吸肌做功增加，医院感染风险增加，管路积水、人机对抗等，临床工作中应予以重视并注意防范，出现后及时处理。
5 小结
气管切开或者气管插管虽然及时解决了患者的通气问题，但也增加了一条细菌入侵的途径，因空气是直接通过气管套管而进入下呼吸道的，因而也就失去了上呼吸道阻止细菌进入的第一道屏障的加温和湿化作用，而人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，易使分泌物干燥黏结，阻塞支气管造成肺不张、肺炎以及低氧血症，因此，保持呼吸道通畅、湿润非常重要。
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作者单位：山东烟台，烟台毓璜顶医院