腹腔镜下腹膜透析管置入并固定术手术配合

【摘要】  目的 探讨腹腔镜下腹膜透析管置入并固定术的手术配合。方法 通过52例尿毒症患者采用腹腔镜下置入腹膜透析管的手术配合，分析手术护士术前准备、术中配合及术后对仪器、器械的处理等对手术的影响。结果 52例腹腔镜下腹膜透析管置入并固定术均置管成功，住院（7.5±5.1）天,且能顺利进行腹膜透析。结论 术前充分的器械及物品准备、术中手术护士熟练地配合是手术成功的关键。

【关键词】  腹膜透析管置入；腹腔镜；手术配合

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗终末期肾衰竭的重要手段之一，具有操作方便、居家治疗、保护残余肾功能等优点，目前已广泛应用于临床。传统的腹膜透析管置放是采用局麻、开放式手术及利用导丝盲插置管。此种手术方式对患者有较大的创伤，对有腹部手术史的患者可能使粘连组织损伤或致大出血，给手术造成困难，而且腹透管的放置不易做到准确到位，失败率高达6%~22%［1］。鉴此，2004年7月至2008年12月我院开始采取腹腔镜置放Tenckhoff腹膜透析管，取得良好的效果，其手术方式具有创伤小、患者痛苦小、恢复快的特点。现将手术配合的体会介绍如下。

    1  临床资料

    本组52例，其中11例行腹腔镜下腹膜透析管复位并固定术（曾行开放的腹膜透析管置入后透析管移位堵塞），男34例，女18例，年龄（48.75±11.50）岁。10例有腹部手术史，其中5例行阑尾手术，2例胆囊手术，2例子宫肌瘤手术，1例腹股沟疝修补术。

    2  术前准备

    2.1  仪器准备  术前准备好各种所需的仪器设备，包括监视器、摄像机、冷光源、高频电刀、气腹机、冲洗抽吸系统，并加以检查，确保仪器运转良好。

    2.2  器械准备  腹腔镜基本器械［2］：5 mm 30°腹腔镜1支，自制弹簧套管钩针1支，美国百特公司Tenckhoff腹膜透析管1套。凡可用高压蒸汽灭菌的器械均采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的采用2%戊二醛浸泡10 h或环氧乙烷消毒。

    2.3  患者准备  了解患者情况，做好患者及家属的

    解释工作，说明此术式的优点，解除其恐惧心理，以取得患者的配合。尤其对曾行开放术的腹膜透析管置入后透析管堵塞的患者，更应做好耐心细致的解释工作。术前按常规备皮，特别注意脐部的清洁。术前12 h禁食，4 h禁水；术前1 d不进产气食物；手术当日晨行清洁灌肠。同时向患者讲解手术前各项准备的目的。

    3  术中配合

    3.1  麻醉与手术体位  患者平卧位，右上肢放于托手板上，用20 G套管针在患者右上肢建立1条静脉通路，遵医嘱用药并调节输液滴速，连接三通接头，配合麻醉师行气管插管全身麻醉，麻醉成功后将左上肢缚与体侧，下肢用宽约束带固定。手术开始后将床调成头低足高30°，向左倾斜15°~30°，便于医生操作。

    3.2  手术步骤  采用诱导气管插管全身麻醉，麻醉完成后于脐内缘做一5 mm切口，气腹成功后用5 mm Trocar插入腹腔内（A孔），在腹直肌左（右）侧外缘脐下2~3 cm处做一10 mm切口，放入10 mm Trocar（B孔），在其左（右）侧距B孔7~8 cm处插入5 mm Trocar（C孔）。A孔插入5 mm镜，B孔插入腹膜透析导管（美国百特公司生产Tenckhoff腹膜透析管），C孔插入操作钳。在腔镜下将透析导管置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，用4号丝线将腹透管腹腔段打结，将弹簧套管钩针插入腹腔分别将丝线的两头勾出腹腔后打结，固定于腹直肌后鞘。检查确定液体引流通畅后，在B孔和C孔之间建立皮下隧道，将透析管从C孔拉出，连接腹膜透析外接短管，解除气腹，彻底放余气。

    腹腔镜下腹膜透析管复位并固定术（曾行开放的腹膜透析管置入后透析管堵塞）用两孔法，A孔插入5 mm镜，B孔插入操作钳。

    4  讨论

    传统腹膜透析管置管方法是在腹壁做一5~6 cm 的切口，盲插透析管，往往会造成透析管定位不准、导管移位等问题，以及手术时间长、创伤大，给患者带来巨大痛苦。腹腔镜下腹膜透析管置入术，方法简单、安全、创伤小、恢复快，特别是将透析管腹腔段固定于腹壁，基本解决了因肠道胀气、升结肠推移、大网膜牵拉等导致的透析管移位问题。52例手术全部成功，无并发症的发生，均能顺利进行腹膜透析，置管操作时间（8.1±5.6）min，术后24 h发生血性透出液1例，给予常温腹透液2袋（4 000 ml）连续冲洗腹腔后透出液清亮，未使用止血药，第2天行透析治疗未出现血性透出液。发生透析管漂移1例，漂移后的腹膜透析管位于左侧髂脊，对腹透引流无影响，未再次手术。住院时间（7.5±5.1）天，显著低于传统手术置管者（12.1±5.9）天，t=-2.87，P<0.01。

    5  体会

    腹腔镜手术直接依赖于仪器设备，仪器设备的好坏直接影响手术效果。因此术前应将所需设备安装到位，确保运转良好。监视器的放置位置应在主刀的对侧并与术者视线平行，距离应是术者感觉适当为妥，这样可减少视觉疲劳。器械护士应熟练掌握器械的性能及拆装方法，以及相互间的配套使用，做到快速准确传递器械。巡回护士要掌握各仪器的性能、连接方式以及术中简单故障的排除方法。术中气腹压力设置不要太高，一般设置在12 mm Hg。

    手术结束后，将手术器械拆开零部件后浸泡于多酶液中5~10 min后清洗干净，电凝线摄像头、光纤等用清水洗干净，注意不能受压、弯曲、扭拧，由于腹腔镜器械均为贵重器械，所以一定要注意保养。

【参考文献】
  1 Gronen PW, Moss JR, Simpson T, et al.Tenckhoff catheter placement:surgical aspects.Am Surg，1985，51（6）：627.

2 谭家驹，孙曾勤，甑作均，等.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术文献出版社，2003,18-19.

作者单位：430022 湖北，武汉市第一医院手术室