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【摘要】 护理管理是医院管理的重要组成部分，随着护理模式的转变，护理管理也将发生新的改变，那么如何实施科学、有效的管理，改善护理系统的运行状态，提高运行效益，是护理管理研究的重大课题。本文分析了护理管理发展的历史与现状，从整体护理与模式病房建设，按职称上岗分层次使用，社区护理研究，临床路径的应用，循证医学与循证护理，护理工作质量评估和绩效评估等方面综述了护理管理研究取得的成就与问题，探讨护理管理的发展趋势。
【关键词】 护理管理；整体护理；循证护理
护理管理是医院管理的重要组成部分，如何实施科学有效的管理，改善护理系统的运行状态，提高运行效益，是护理管理研究的重大课题［1］。随着国外先进护理理论、管理方法的引进，特别是近十年来循证医学的发展，护理管理理论和实践得到了不断发展：从功能制护理、责任制护理向整体护理模式转变和模式病房建设［2~4］，按职称上岗分层次使用［5,6］，社区护理研究［7,8］，临床路径的护理应用［9,10］，循证医学与循证护理的兴起与发展［11,12］，护理工作质量和绩效评估［13,14］，护理教育规模的扩大［15］，护理科研的兴起与发展［16］，护理资源特别是护理人力管理［17,18］等，显示出护理模式由以疾病为中心向以病人和健康为中心的重心转移后带来的积极影响，护理事业取得了前所未有的成绩。本文通过分析护理管理发展历史与现状，总结护理管理取得的成就与问题，探讨其发展前景。
1 护理管理发展概述
早期的护理管理始于制度管理，20世纪30年代后形成护理部主任-护士长-护士的管理体制。一些综合性医院着手成立护理部，下设护理部主任、护理秘书和助理员。随着护理组织的健全，逐渐形成了比较全面而系统的护理管理制度，如三级护理制、三查七对制等。1979年以后我国护理工作得到较快发展，护理管理也步入科学管理的崭新时期。护理科研和护理管理研究成果丰硕。1981年出版了国内第一部护理管理专著《医院护理管理学》［19］，1982年国内发表第一篇标题中出现“护理管理”的文章［20］。目前护理管理专著和教材有十余部。2001年《中国护理管理》和《护理管理杂志》相继创刊，标志着护理管理学趋于成熟。1993年开始出现的循证医学新思维给全世界医学模式产生了极大的震撼［21］，催生了循证护理工作方法与模式。此外，系统化整体护理模式的引进、临床路径的应用也给我国的护理工作和护理管理带来了新的革命性变化，使护理管理组织体系得以不断完善，护理管理理论体系逐步形成，护理管理人员素质和水平不断提高。
2 护理管理进展
2.1 整体护理与模式病房建设 系统化整体护理是以整体护理为主体，融以系统科学理论和系统论方法，美国维吉尼亚州乔治梅森大学护理学院袁剑云博士将这种以现代护理观为指导，以病人为中心，护理程序为核心，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式改为系统化整体护理模式［22，23］。目前国外大多数医院应用此模式对患者进行护理，取得了很好的效果。国内自1994年开始引进这一国际先进的护理模式，陆续进行了系统化整体护理模式病房建设的试点，提高了患者和家属的满意度，减少了患者的住院时间。北京协和医院自1995年起从责任制护理转为实施系统化整体护理的模式病房试点，通过在4个病房半年多的试点，使患者满意率达95%［24］。中国医科大学第二临床学院护理部狠抓模式病房的质量控制，把管理的视角放在发现实施以病人为中心的护理工作过程中所存在的问题和需要行政管理解决的问题，更多地让患者及亲属进行评价，将搜集的评价信息进行综合分析，从而及时改进工作，提高了护理人员的服务意识和质量水准［25］。
2.2 按职称上岗与分层次使用
2.2.1 按职称上岗 解放军总医院自1993年3月开始在全国率先试行了“护理人员按职称上岗-责任制-学分制”相结合的护理工作模式，使病区服务态度满意率达98%，护理质量合格率提高了0.28%，院内感染率下降了2.51%，病房管理水平提高了8.99%，差错事故发生率降为0［26］。中山医科大学第一附属医院特诊外科从1995年3月起在试点病区推行整体护理，实行按职上岗，根据护士的职称、学历、业务能力和临床经验，科学地、合理地解决各级人员的分层次使用，使各级护理人员能各尽其责，充分发挥个人才干，对患者实行整体护理，提高了护理质量，增加了患者满意度［27］。
2.2.2 分层次使用 国内在护士分层次使用方面的作法不尽相同，但多数医院仍是将护士按职称分为三个层次，并分配相应的工作。分层次使用护士要明确临床护理工作中不同职称护理人员的职责和范围，落实岗位责任制，如初级护理人员以临床基础护理工作为主；护师及高年资护士以独立完成患者的各项护理治疗和整体护理计划为主；主管护师和主任护师则以指导下级护士和指导处理护理疑难问题为主。卫生部北京医院在整体护理模式病房建设的基础上，制订了《护士分层次使用要求（试行）》，将护士划分为七个层次，严格规定了不同层次护士的工作要求与目标，资金分配系数以及夜班天数，于1998年开始试行护士分层次使用工作，从而使基础护理合格率显著提高，患者对护理工作的满意率大幅提高［28］。中山大学附属第一医院外科将原来的主管护士和辅助护士两个层次重组为责任护士、执行护士和辅助护士，同时对其职责进行了调整，实行弹性排班，取得了一定成效［29］。北京阜外心血管病医院心血管外科对ICU护士进行了分阶层管理，即将护士分为4个层次，严格规定了不同层次护士的工作要求与目标，护理人员的阶层越高，患者对其工作的满意度越高［30］。
2.3 社区护理研究 随着社区护理的出现，使我国护理管理的范围得到了扩展。在当今人口老龄化趋势日益明显的情况下，随着经济的发展和社会的进步，人们对于健康观念的改变和对保健服务的需求不断增长，公平、公正、合理、方便的医疗服务也成为广大城市和乡村居民的一种迫切要求，社区护理的产生和发展顺应了这种大势，因此，它必然要成为影响和改变现今医疗服务模式的重大举措。要实现“人人享有卫生保健”这一全球性战略目标，社区护理占有举足轻重的地位［31］。作为一项古老而又年轻的医疗保健服务，社区护理比以往任何时候更加引人注目，政府和卫生管理部门也给予了更多的重视和支持。在学习国外先进经验和总结国内社区护理实践的同时，社区服务模式日趋完善，如门诊全科医疗服务、门诊专科医疗服务、门诊特诊服务、电话追踪服务、基于健康合同的承诺式服务、健康咨询、定点群体服务，以及大医院与社区中心的双向转诊服务等，不仅综合而有效地利用了医疗卫生资源，更重要的是盘活了社区护理运行机制和管理方法，使社区护理在宽松的政策环境和社会环境下持续稳定健康地发展。随着经济的发展和社会的进步，随着健康观念的转变，社区护理必将进一步深入人心，积极推进我国护理事业的发展，成为21世纪的主流护理模式［7］。
2.4 临床路径的护理应用 临床路径（clinical pathway ）的概念始于20世纪80年代，是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的以病人为中心，从入院到出院的整套医疗护理计划及措施。Coffey等［32］将其定义为“由医生、护士或其他工作人员，对于一个特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施”。自20世纪80年代末期开始，美国已有60%的医疗机构相继开始采用临床路径方法［33］，这种方法在英国也越来越多地被作为一种临床程序及患者疗效的管理工具［34］，澳大利亚及新加坡等国家的一些大医院也陆续开始采用此法管理患者［35］。正确地实施临床路径可以提高医疗服务水平，降低医疗成本和医疗费用。国内2002年开始有文章介绍欧美护理发展新概念——临床路径［36］，到目前为止虽然文章不多，但在护理中的应用已经取得了一些成绩，如临床路径应用于前列腺增生症、SARS患者的护理［37，38］。
2.5 循证医学与循证护理 循证医学与循证护理的出现使临床医学、临床护理学发生了巨大的转变，这一新的护理模式也给护理管理带来了新的要求，护理管理必须要适应它的改变。
循证医学（evidence-based medicine，EBM），是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的转变。循证医学意为“遵循证据的医学”，著名流行病学家David Sackett将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”［39］。循证护理（evidence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理，用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序，以最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的Mc Innes等系统地提出了治疗腿部压疮的RCN循证护理指南；美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法。国内2001年开始引入循证护理思想，2002年开始陆续将循证护理模式运用于临床实践。目前已在手术室、高血压病、糖尿病、重型颅脑外伤脑疝、糖尿病饮食指导、脑梗死、褥疮、骨科临床中得到了初步应用［40~48］。
2.6 护理工作质量评估与绩效评估 护理工作质量与绩效评估是衡量护理工作质量与水平的重要措施，也是确保护理管理科学化的重要手段。何金爱以广东省18所医院为调查对象，通过收集资料、实地考察、发放问卷和召开座谈会等方法，对各家医院现有的入院评估表设计、填写的完整性及与患者情况符合率、评估后护理诊断的分类比例和护士评估相关知识培训情况等进行调查与分析，55%的医院在设计入院评估表时思路不明确［49］。王艳［50］对60份整体护理病历质量进行了评估与分析。承德医学院护理系研制了临床护理质量评估指标体系［51］。林晓云［52］对38份儿科护理病历质量进行了评估与分析。李荣芝等［53］对202份责任制护理病历的质量进行了分析与评估。浙江医科大学附属邵逸夫医院参照美国罗马琳达大学医疗中心对护士的评估体系，结合护理人员具体情况，制定、实施了一套对护士的评估系统，对每个护士从职业道德、工作能力、专业发展、人际关系、协作精神等方面进行连续的、客观的评估。通过评估，最大限度地调动了护士的积极性，提高了临床护理质量［54］。护理工作质量评估应注重从患者的角度评价护理质量，运用科学的统计方法对检查结果进行综合评价，避免以往比较科间质量方法的片面性，体现科间护理质量差异，护理教育、心理护理、护理科研、临床核算等能有效降低成本，达到护理工作的低耗高能［55］。第三军医大学大坪医院野战外科研究所护理部采用护士绩效评估量表，以护士自评与护士长评估相结合的方式，对22名护理人员进行了间隔5个月的两次评估，差异有极显著性意义［56］。
3 存在问题［57，58］
3.1 社会因素及主观认识对护理人员影响较大 目前，社会上仍存在轻视护理工作的偏见，护士的社会地位得不到应有的承认，加之护理工作繁重、责任重大、风险性高、不被理解等客观因素的影响，导致部分护理人员在人生观和价值观上产生偏差，服务意识淡薄，缺乏同情心，态度生硬，工作主动性差，成为护理管理的一大难题。
3.2 护理人员编制严重不足 随着医学科学的不断发展，新业务、新技术的不断开展及护理工作范畴的不断拓宽，护理人员的工作量明显增加。但临床一线的护理人员却严重缺编，床护比例严重失调，造成护理人员超负荷工作。结果，护理人员需要把主要精力用于完成治疗，而基础护理工作多由家属代劳，制约了护理质量的提高。
3.3 护理人员知识结构不合理尤为突出 长期以来，我国护理学科教育以中专教育为主，受过高等教育的护理人员为数甚少，以致出现护理人员基础知识贫乏、专业知识老化、知识面狭窄的现象，护理学科的学术水平和科研得不到发展和提高，成为护理管理发展的障碍。
3.4 缺乏完整而合理的护理管理体系 自1980年我国引进护理程序以来，与之相适应的现代护理管理方法已有不少报道。但由于历史及主观认识的原因和我国护理管理体制不够健全、人员不足、管理水平偏低等因素，导致护理管理发展缓慢，至今尚未形成完整而合理的护理管理体系，严重影响了我国护理学科的发展及护理质量的提高。
3.5 护理管理者受教育程度不高，管理素质偏低 我国的护理管理者的教育层次偏低，且大多数没经过专业的管理课程培训，因而管理素质低。这是阻碍我们护理管理水平提高的一大因素。近些年来已引起了卫生管理部门的重视，并逐渐有了管理课程教育及学位教育。
21世纪是健康护理的新时代，护理管理者及护士都将面对一个全新的世界。美国护理管理专家告诫护理管理者，现在就必须意识到在未来10年我们将会接触到更多的现代化高科技技术，现代化高科技技术将进一步渗透到健康护理中，无论是未来扮演的角色，还是未来的任务和方向，都将因此而改变。为了更有效地配合医疗制度的改革，护理管理者必须进一步探索更有效率和有效力地为患者服务的护理模式，在提高护理质量同时，降低每张床位的护理成本，从而达到控制消费、降低患者医疗费用开支的目的［59］。利用新信息、新知识不断充实完善健康教育的内容，加强患者参与康复意识和自我保健意识，降低患者对健康护理的依赖性［60］。探讨如何在临床上使用不同教育层次的护理人员及如何能用较少的资源产生较好的结果［61］。随着护理教育逐步由以病人为中心的教育转向以预防疾病、促进健康为主的教育，护理管理工作也将会因此而全面从医院扩展到初级保健、社区服务、家庭护理和个案管理。如何为老年人和慢性病患者提供更经济合理有效的护理，在提高他们生存数量的同时，不断改善与提高他们的生存质量，将是值得护理管理者关注和深入研究探讨的课题。
今后护理管理的发展趋势主要有：以科学发展观指导护理工作与护理管理，以人为本将成为今后护理管理的基本策略，探讨有中国特色的护理模式将是今后护理管理的重点，同时还必须建立临床护理支持系统，使护士职能更专业化，计算机技术和信息技术在护理管理中的应用将更广泛，科学的管理思想、管理方法和管理技术将成为护理管理的重要工具，社区护理、循证护理将成为今后护理管理的重要内容，护理质量和绩效量化评估将成为提升护理管理质量的重要手段。
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作者单位：510110 广东，广州市越秀区第三人民医院护理部