点击显示 收起
【摘要】 目的 提高尿毒症患者的疗效，改善其生活质量。方法 对30例患者随机分为血液灌流+血液透析（HP/HD）组，血液透析（HD）组，记录4周后皮肤瘙痒临床症状改善情况。结果 血液灌流+血液透析（HP/HD）组治疗4周后皮肤瘙痒改善率88.67%（13/15例），血液透析（HD）组13.33%（2/15例），二者比较差异有统计学意义（χ2=16.3，P＜0.05）。结论 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒症状效果明显，弥补了单纯血液透析的缺点。
【关键词】 血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒；护理
血液透析是目前治疗各种原因导致的尿毒症患者的有效方法之一，随着尿毒症患者生存期的延长，皮肤瘙痒症状发生率又随之升高［1］。这也是长期透析患者棘手的临床问题。尿毒症患者往往合并钙磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进，血中甲状旁腺激素增高，导致肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒等，而血液灌流是血液经体外循环，通过吸附装置，清除血液中大中分子物质，达到血液净化的一种方法。我科采用血液灌流联合血液透析治疗皮肤瘙痒患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院血液透析中心2006年5月至2007年1月间的透析患者30例，均为慢性肾衰竭维持性血液透析患者。其中男18例，女1例，年龄30～58岁，平均44岁。发病：慢性肾小球肾炎12例，先天性多囊肾4例，糖尿病6例，原发性高血压病3例，梗阻性肾病5例。出现瘙痒症状时间最短1个月，最长6个月。将患者随机分为两组：血液灌流+血液透析（HP/HD）组、血液透析（HD）组各15例。两组在年龄、性别、文化程度、病情、生活方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 材料 透析机为费森尤斯4008B，透析器为聚砜膜，灌流器为丽珠公司生产的HA型一次性使用血液灌流器，透析液为碳酸氢盐透析液。
1.2.2 操作方法 血液灌流加血液透析组（HP/HD）采用HA型树脂灌流器与透析器串联做灌流透析（HP/HD）治疗。灌流器在透析器之前，以免透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，并易致灌流器凝血［2］。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/mim。先灌流透析2 h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2.5 h，总治疗时间为4.5 h。每周血液透析2次～3次，血液灌流1次。血液透析（HD）组单做血液透析，每周2～3次，每次4.5 h。
1.3 瘙痒症状改善的评定标准 瘙痒基本消失和明显减轻为显效；瘙痒减轻为有效；瘙痒无明显改善为效差。
1.4 统计学处理 采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
30例患者经治疗4周后，瘙痒改善症状改善情况见表1。30例患者在治疗中未发生寒战、发热、皮疹、低血压等不良反应。表1 两组患者皮肤瘙痒症状改善情况
3 护理
3.1 心理护理 由于尿毒症皮肤瘙痒，患者易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰，睡眠欠佳等心理问题。对灌流不了解而产生恐惧心理。治疗前，应向患者进行健康教育，包括治疗的目的、方法、注意事项以及成功病例，使患者减轻疑虑，以良好的心态接受治疗。
3.2 严格遵守无菌操作原则，防止感染 HP/HD治疗需要连接的管路比较多，污染的几率相对较大。应严格遵守无菌操作，管道与动、静脉连接时要严格消毒，并用无菌纱布覆盖，固定好管道，保持通畅，防止折叠，连接紧密，保持血路密闭无菌。
3.3 严密监测血压的变化 HP/HD联合治疗体外循环的血容量较多，可出现不同程度的血压下降。血流量应从50 ml/min开始，观察血压、脉搏和心率，10 min内提高到100 ml/min后如血压稳定，可达到200～250 ml/min，中途如有血压下降，可以减慢泵速，停止超滤，补液，必要时用升压药。
3.4 加强巡视，防止凝血 随时观察HP/HD治疗中透析器，灌流器情况，如灌流器、透析器血液颜色变深，静脉压，跨膜压升高报警时，应警惕滤器凝血。保持血压稳定，血流量充足。灌流器预充要充分。严密观察机器的转动，避免血液停滞引起凝血。每30～60 min记录1次生命体征及各项监测参数，同时注意观察患者穿刺部位有无血肿、外渗，发现异常，及时处理，以保证HP/HD的顺利进行。
3.5 观察有无出血和渗血 HP/HD治疗尿毒症皮肤瘙痒时，为防止凝血，加大了肝素的用量，加上树脂吸附血小板和纤维蛋白，可出现不同程度的出血倾向，治疗结束后用等量的鱼精蛋白中和肝素，在24 h内尽量不做静脉穿刺和肌肉注射。
3.6 回血处理 HP/HD治疗尿毒症皮肤瘙痒结束后，我科采用空气压力回血法，不用生理盐水回血，否则易将吸附在灌流器上的有毒物质再回流到体内，影响HP/HD的效果。
3.7 生活护理 HP/HD治疗过程中氨基酸、维生素及其他营养物质丢失较多，应加强营养供应。向患者及家属反复讲解遵医嘱合理饮食的重要性，帮助患者调整饮食结构，制定每日食谱，鼓励患者进食高热量，优质蛋白，高钙低磷、低盐、低钾、低脂饮食，在不违反饮食原则的基础上，尽量适合患者的口味，以增进食欲，保证营养供给，另外，适当活动，生活规律，保证充分的睡眠和休息。
4 讨论
尿毒症患者皮肤瘙痒是慢性肾衰、血透患者常见症状之一，约占血透患者的80%［3］。瘙痒使患者难忍，烦躁不安，辗转难眠，严重影响患者的生活质量。目前瘙痒的原因与发病机制不太清楚，可能与皮肤干燥、周围神经病变、甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、血浆血胺水平升高等因素有关［4］，而且不同患者，其原因也不尽相同。许多学者提出了中分子学说，认为尿毒症患者皮肤瘙痒与血液内中分子毒素（MMS）在体内的蓄积有关。尿毒症患者体内MMS蓄积越多，其神经毒性造成的皮肤瘙痒发生率也就越高。如果采用单一的HD治疗对小分子毒素（如BUN、Cr）清除率较高，效果好。但对中分子毒素却清除不充分。而HP可吸附分子量较大的物质，对中分子毒素的清除优于HD。但对小分子毒素清除率不高，且不能调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，HP与HD联合治疗可以取长补短，全面清除尿毒症患者体内代谢产物、致病因子以及调节水、电解质及酸碱平衡。HP/HD联合治疗后，皮肤瘙痒症状大多数明显改善，这不仅给个人、家庭和社会带来福音，更明显提高了患者的生活质量和生存率。
【参考文献】
1 钟爱民，陈江.尿毒症患者皮肤瘙痒临床分析.中国血液净化，2004,1（3）:624-625.
2 沈清瑞,叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999,234.
3 张正秀,刘高伦,何洪斌.尿毒症瘙痒临床与治疗初探.中国血液净化杂志，2004,12（3）:667-668.
4 马鸣杰，刘梅.临床血液透析学.天津:天津科学技术出版社，2001,217.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：423000 湖南，郴州市第三人民医院