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【摘要】 前列腺摘除术后患者均有不同程度的出血，如不进行特殊的处置及护理均可产生程度不等的膀胱痉挛，且二者互相促进，即出血堵塞引流管可诱发膀胱痉挛，膀胱痉挛可加重出血。分析二者出现的原因，并针对性地加强处置及护理，尽量减少出血，防止膀胱痉挛的发生，可减少患者的痛苦，有利于患者的尽快康复。
【关键词】 前列腺摘除术；出血；膀胱痉挛；护理
前列腺摘除术是治疗前列腺增生症最常用的手术之一，患者术后均有不同程度的出血，容易出现膀胱痉挛。分析二者出现的原因，并针对性地加强处置及护理，尽量减少出血，防止膀胱痉挛的发生。我院自2003年1月至2008年12月共进行前列腺摘除术109例，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
本组109例，年龄最小45岁，最大82岁，平均68.3岁。病程最长12年，最短6个月，多数为4～5年。通过病史、肛门指检、超声检查确诊，均行耻骨上经膀胱前列腺摘除术。
2 原因
2.1 出血 加重术后出血的原因主要有：（1）术中止血不彻底。（2）术后便秘、咳嗽等用力不当，引起腹压增加，静脉内压力增高，致使已经凝血或已压迫止血过的小静脉重新开放出血。（3）牵引气囊破裂，尿管滑出，导致出血。（4）术后活动过早，或者活动过度及骑跨等动作，均可引起前列腺手术创面牵拉，挤压而致出血。（5）膀胱痉挛剧烈，收缩牵拉前列腺血管致出血。（6）术中烧焦组织结痂脱落，引起的继发出血。（7）创面感染导致出血。
2.2 膀胱痉挛 常见诱因有:（1）不稳定膀胱。前列腺增生患者由于长期膀胱出口部梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚增生，膀胱内压力增高，以致出现膀胱容易出现高敏性痉挛。（2）术后出血。术后出血形成的血凝块，堵塞引流管，冲洗不畅，造成膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛。（3）引流管刺激。膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区，颈部、后尿道、前列腺及精囊腺位置，膀胱造瘘管放置过低触及三角区或气囊导尿管内注水过多刺激膀胱三角区或因过度牵引尿管，造成膀胱颈部压力过大而引起膀胱频繁收缩，发生痉挛。（4）冲洗液温度变化。温度过低刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛。（5）精神因素。患者的精神焦虑，紧张是诱发膀胱痉挛的因素。（6）腹压增高因素。术后3天发生膀胱痉挛85%的患者与便秘有关；咳嗽致腹压增高可诱发膀胱痉挛［1］。
3 护理
针对以上原因，二者的护理既有共性，又有其特殊性，具体方法如下。
3.1 心理护理 针对老年患者耐受力差，易产生猜疑、焦虑、紧张、抑郁等不良心理，采用有针对性的心理治疗。首先做好术前的宣教，对患者进行前列腺摘除术相关知识的介绍，解释术后出血、膀胱痉挛发生的原因、表现，消除患者紧张情绪，积极配合治疗及护理；指导患者掌握自我缓解的方法，即做深呼吸、全身放松、分散注意力等。
3.2 各种管道的护理 术后连接、固定好气囊导尿管、膀胱造瘘管、耻骨后引流管，外露导尿管拉直呈直线固定于大腿内侧，牵拉力量太小不利于压迫止血，牵拉力量太大又容易引起膀胱痉挛，因而其牵拉力量要根据冲洗流出液的颜色决定，即冲洗流出液的颜色重就应加大牵引力量，冲洗流出液的颜色淡要减少牵引力量，在减少出血的基础上尽量避免膀胱痉挛的发生。术后24 h起，冲洗流出液的颜色变淡后减少尿管气囊注水量为10～15 ml，使气囊变小，减轻压迫。保持对流冲洗的通畅，根据流出液的颜色调整冲洗液的速度，开始时冲洗液速度可达每分钟120～180滴，待引流管颜色转淡，澄清时可逐渐减速至每分钟40～60滴。冲洗液的温度一般为20 ℃～30 ℃为宜。如果血块堵塞对流冲洗管道，尽快用冲洗器抽出血块。
3.3 镇痛泵的护理 应常规使用硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵，这是预防膀胱痉挛最有效的手段。将镇痛泵置于合适的位置，避免滑脱，相连接的管道应保持通畅，避免打折，检查穿刺点有无渗血、渗液，因镇痛药有呼吸抑制作用，加上麻醉后残余药物也影响患者的呼吸和血压，因此，术后（特别是6 h内）应密切观察生命体征的变化。
3.4 其他 指导患者早期床上轻微活动，避免过早下地、活动过度及骑跨等动作。尽量减少各种引起腹压升高的因素，如剧烈咳嗽、屏气、便秘等。患者咳痰困难，可协助其翻身、拍背，给予祛痰药及超声雾化吸入等；便秘患者，鼓励多饮开水，多进粗纤维、易消化食物，可口服蜂蜜或其他缓泄剂促进排便。对于反复发作膀胱痉挛者，视病情程度选择或合用抗胆碱药、平滑肌解痉药物及钙通道阻滞剂。尿管脱落或气囊破裂及时更换尿管。保持切口敷料干燥，定期清洁、消毒尿道口。合理使用抗生素预防及治疗感染。
4 讨论
前列腺增生症为泌尿外科最常见的疾病，随着社会人口的老龄化，其发病率不断增高，治疗上多采用手术治疗的方法，手术方式有前列腺摘除术、经尿道前列腺汽化电切术、膀胱造瘘术等。前列腺摘除术仍是治疗前列腺增生症最常用的手术之一，但术后患者均有不同程度的出血，如不进行特殊的处置及护理均可产生程度不等的膀胱痉挛，即出血堵塞引流管可诱发膀胱痉挛，膀胱痉挛可加重出血，二者相互促进。出血是由于腺体创面渗血及小血管出血所致。膀胱痉挛表现为下腹胀痛、急迫排尿感及便意感，膀胱持续冲洗滴数减慢、停止、发生逆流或冲洗液不自主从尿道口溢出，严重者出现屏气、出冷汗，呈阵发性出现，持续数分钟，程度不一，其发病机制的学说较多，公认的有去神经超敏学说、逼尿肌超微结构变化学说和传入神经紊乱学说等［2］。我们针对加重出血的原因及诱发膀胱痉挛的因素，给予相应的处置及护理，可以明显地减少出血，防止或减少膀胱痉挛的发生次数，减少患者的痛苦，有利于患者的尽快康复。
【参考文献】
1 潘雪.老年前列腺术后膀胱痉挛的护理进展.国际医药卫生导报，2007，13（10）:108-109.
2 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2004，1216-1225.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：750306 内蒙古,阿拉善中心医院