伤口换药的体会

【摘要】  为了探讨如何对各类伤口进行正确的换药。从影响伤口愈合的原因、预防方法、敷药的选择、操作方法、注意事项及探讨性经验等六个方面来论述。伤口换药不是一种简单的机械操作，而是一种仔细观察病情、治疗疾病的过程。熟练掌握换药技术，根据病史和伤口情况，采用科学的、合理的方法为患者换药，才能促使伤口尽快愈合，解除患者的痛苦，使患者早日康复。

【关键词】  伤口；换药

笔者在院门诊换药室工作近两年，碰到过各种类型的伤口，在此，浅谈一下伤口换药的体会。

    1  影响伤口愈合的原因

  （1）无菌操作不严，不遵守操作规程，引起交叉感染，造成伤口化脓而迁延不愈；（2）组织被利器如木片、竹片、铁屑、钉子、玻璃碎片等刺伤，伤口内有异物残存；（3）换药频率掌握不妥、操作不当致肉芽组织异常增生、水肿并高出皮肤表面；（4）某些手术后伤口脂肪组织发生无菌性坏死，脂肪组织液化；（5）引流不畅、局部血肿、手术中广泛剥离、缝合过密和术后包扎过紧及伤口局部温度过低；（6）年老体弱、糖尿病、低蛋白血症、血液循环障碍、某些慢性、消耗性疾病及重度营养不良等。

    2  预防

    2.1  换药室应每日用紫外线照射消毒  用消毒液擦拭桌面并湿拖地面，所有换药用物定期清洗并消毒灭菌，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。

    2.2  详细询问患者的受伤史  对于被某些利器如木片、竹片、铁屑、钉子、玻璃碎片等所伤的患者，应警惕异物残存在伤口内。

    2.3  熟练掌握换药的频率  原则上辅料湿透即应换药，具体视伤口情况而定：（1）手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线；（2）感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次；（3）新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；换药过勤，会影响伤口愈合，伤口长期不愈合会引起肉芽组织增生。换药时间间隔太久，若有细菌感染，也会引起肉芽组织增生；（4）严重感染或置引流的伤口，应根据其引流量的多少，决定换药的次数；（5）橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

    2.4  预防手术切口的脂肪组织液化  （1）慎用电刀。对于肥胖患者需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿图快以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏［1］；（2）以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量；（3）缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片于皮下引流坏死物和渗液，24～48 h后拔除；（4）对于肥胖患者，术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。

    2.5  操作要求  手术操作轻柔，合理引流，缝合间距得当，包扎松紧适宜。

    2.6  营养支持  加强全身和局部营养，积极治疗各种慢性病。

    3  局部常用敷药的选择

    3.1  碘伏  对黏膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（黏膜、皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

    3.2  酒精  酒精能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。适用于缝合伤口，尤其是在头皮的创口周围。因其具有一定的刺激性，故开放创口不宜应用。

    3.3  生理盐水  有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的黏膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去除一些杂质和感染物。

    3.4  高渗盐水  用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

    3.5  高渗葡萄糖  为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其他药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细菌继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。

    3.6  双氧水（3％）  清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除黏附的敷料。用于冲洗外伤伤口、恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

    3.7  庆大霉素溶液（0.2%～0.5％）  局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

    3.8  呋喃西林（0.02％）溶液  溃疡、脓性伤口等表面消毒。

    3.9  10%氧化锌软膏  涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；氧化锌明胶可用于经久不愈的小腿溃疡。

    3.10  胰岛素+高渗葡萄糖+促生长因子  主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

    3.11  2％红汞  皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤最好，不用包扎。

    3.12  鱼肝油  局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

    3.13  0.1%雷佛奴尔（黄纱条）  有抗菌和杀菌作用，用于感染创面的清洗和湿敷。

    3.14  硫酸镁（50％）溶液  用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿，局部湿热敷。

    3.15  凡士林纱布  可以提供潮湿的环境，有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易导致引流不畅，常加重感染。

    3.16  百多邦软膏  用于感染性创面。

    4  操作方法

　　（1）用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。（2）用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。（3）清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。（4）血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌覆料包扎即可。（5）对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖。盐水纱布有利于保持创面的新鲜干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。（6）感染或污染伤口原则是引流排脓。必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给予清创，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。对化脓的切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合。要充分引流，不宜填塞过紧，否则影响血供且不利引流。（7）切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养+药敏，加强换药。这样的切口要换很长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱布刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。（8）肉芽水肿的伤口的换药：反复多次的伤口换药或不正规的换药操作很容易致使伤口肉芽水肿。由于不健康的肉芽高出于皮肤造成伤口愈合困难。如出现上述创面变化，应采用局部常规消毒后，用无菌剪刀剪掉高出于皮肤的不健康肉芽［2］。局部出血多，压迫止血后，以硫酸镁粉剂均匀撒在出血的肉芽组织上，之后盖上油纱布，纱布包扎（此时应用的药物采用粉剂能达到既能止血又能消炎的功效）。以后间隔3～4天用33％硫酸镁水溶液纱布（此时用水溶液便于组织吸收）块给予湿敷伤口。对肉芽水肿创面应用33％硫酸镁换药。道理有二：其一，利用硫酸镁可使水肿肉芽脱水；其二，镁离子有促进皮肤细胞再生长的作用，在脱水的过程中又保障供应了大量的镁离子。因此只要对水肿肉芽的治疗合理，就可加快该创面的愈合。亦可用糜蛋白酶湿敷，促进局部组织愈合。（9）对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。可用1%磺胺嘧啶银湿敷；创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

    5  注意事项

　　（1）无菌一期伤口换药一般在24 h、72 h常规观察局部肿胀渗出情况。（2）开放伤术后争取24、48、72 h连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流不畅，及时排除险情比较关键。（3）详细询问病史，对于开放性伤口内可能残存异物者应仔细探查，有异物者立即清除，确定无残留后按原则处理。（4）对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。（5）对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。（6）油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。（7）有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。（8）表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8 h就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要做到勤换药（最好3～4次/天），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，前1～2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。（9）开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利。（10）换药时要禁止“三猛”，即猛擦、猛探、猛塞，用力应适度，动作轻柔。（11）敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适，这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄些。

    6  探讨性经验

　　创口周围湿疹样变，皮肤发红，有疹子，易破溃。起初用各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，无论怎样换，效果都差。最后用盐水棉球轻擦后，再用干纱布覆盖，很快就好转，原因不明。综上所述，可见换药不是一种简单的机械性操作，而是一种仔细观察病情、治疗疾病的过程。在具体操作中，应动手、动脑与责任心并重，在换药时既要看伤口，又要问病情，以科学的方法加以验证，严格执行无菌操作规程，才是伤口换药的全过程。在日常工作中，多思考、多观察，多学习，将换药的日常经验与医学、护理学知识的发展相结合，树立科学的观念，努力提高换药的技术操作水平，使患者的伤口早日愈合，为百姓造福。

【参考文献】
  1 高霞，蒋兴芝.腹部手术切口脂肪液化的分析和处理.社区医学杂志，2005，3（5）：66.

2 刘立.60例伤口创面肉芽组织水肿的护理研究.护理研究杂志，2006，16（6）:1461-1462.

（本文编辑：乔 雨）

作者单位：243000 安徽，马鞍山市人民医院门诊部