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【摘要】 通过将安全文化视为一种管理思路运用到急诊护理风险管理工作中去，即管理者在日常工作通过明确护士工作责任、增强自我安全意识、调控负性情绪、引导正确的归因方式等营造护理工作安全氛围；不断提高护士业务素质，培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，减少急诊护理差错、事故的发生。
【关键词】 护理管理；安全；文化建设；差错事故
患者安全问题一直以来都是医院较为关心和关注的问题中心，它影响着整个医院的运作。医疗差错、事故的发生不但给患者及家属造成重大的损失，而且招致社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员，尤其在急诊科室工作的护理人员与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之急诊护理工作的繁忙，因而发生护理风险的机会更多，如何保证护理安全，一直是被重视和研究的课题。将安全文化视为一种管理思路运用到急诊护理管理工作中去，以促使安全护理行为的养成，这种做法不管对患者、还是对护理管理者，都可以收到较好效果。
1 急诊护理工作的现状
1.1 不良的工作环境 急诊科是一个充满风险的场所，拥挤的空间，令人不愉快的气氛，繁杂的噪音和喧闹声，各种危重疾病均对护士造成不良的刺激。同时，护士还需不断应对患者及家属的焦虑、愤怒、悲伤、绝望等情绪变化。急诊科工作环境差，工作中所需仪器设备不足是急诊科护士的主要压力源。［1］。
1.2 工作紧张繁忙 急诊抢救和ICU护士每天接触的是各种急危重症患者,抢救时间紧迫,家属期望值高,各种情况无法预料。每天除完成危重患者的治疗工作外，还要处理大量的非护理工作，由于危重患者多。患者的病情变化突然；输液室护士每天8 h内不停地重复操作，接触大量不同的患者，需要长时间集中注意力，这些均使护士长期处于应急和戒备状态。
1.3 中夜班更换频繁 中夜班是急诊患者就诊高峰期，护士排班采取三班制，班次更换频繁，平均每名护士第周2个中班和1～2个夜班，这对护士的家庭生活影响较大尤其是已婚护士。在繁忙的工作和家庭事务之间很难找到平衡点，易引发家庭矛盾。同时频繁的夜班打乱了人体正常的生理节律，造成不同程度的睡眠不足、饮食不规律，产生精神状态差、易疲劳等不良心理状态［2］。
1.4 工作状态超负荷 随着人们对医疗卫生服务要求的日益增长，以病人为中心的护理模式要求护士提供生理、心理、社会和文化的全方位照顾，护士要付出更多的劳动和精力。同时，随着就诊患者数量增加，由于护士编制不足，无机动人员，护士病事假、公休、节假日、离职等无法得到及时补充造成在岗护士超负荷工作，严重影响护士的身体健康。
1.5 工作风险度高 急诊科护士面临错综复杂的人际关系，特别是护患关系，处理不当就会陷入人际冲突的困境，随时会遇到医院暴力［3］，由于工作紧张繁忙，易发生差错事故，并需承担相应的责任，护士心理压力大。研究报道，急诊科护士心理状态不佳检出率最高［4］。
1.6 护士待遇差 急诊科护士工作繁琐、技术性强、责任重，患者及家属认可度较低，在医院中地位较低、奖金少，付出与回报不成比例，造成护士心理不平衡［5］。
2 急诊护理工作中存在的问题
2.1 急诊患者满意度低 随着社会的不断发展和现代生活节奏的不断加快，各种突发事件、急诊抢救和输液等各种治疗日渐增多，以及护理学的不断发展，人们对急诊护理工作质量提出了更高的要求。研究表明急诊患者的满意度与急诊工作量呈较强的负相关性，与急诊护士从事急诊护理工作的年限呈正相关性［6］。所以，急诊工作量的增加影响了急诊患者满意度的提高。急诊纷杂的工作氛围也让年轻护士难以应对而使患者满意度有所影响。
2.2 急诊患者的投诉率高 急诊护理要面对各种不同病种的患者，除了要担负正确及时的分诊、急诊患者的治疗护理、院前急救工作、及时书写各种护理文书和抢救记录外，还要安慰患者情绪，并协调各科室的协调工作。因此，急诊护理工作不仅任务繁重、责任重大具有多学科性［7］。急诊护理的上述特征，加之有的护理人员服务态度冷漠，沟通交流障碍、护理技能不熟练或是管理者护理人员安排不当等原因，造成急诊患者投诉率高于其他专科。
2.3 急诊护士流失率高 因为工作紧张繁忙、工作环境差、奖金少、中夜班轮换繁忙等因素［5］，急诊护士流失率一直居高不下。据调查，65%的急诊护士承认过去有过离职意愿，80%的护士认为35岁以上应该调离急诊从事门诊工作［5］。护士的高流失率从某种程度上造成了急诊工作的恶性循环。
3 应对策略
3.1 明确护理工作责任 首先使每一位护士明确护理工作的对象、是人、是一个整体。珍视生命，尊重人的健康权力和尊严和护士的天职。对护士而言，在所实施的全部护理技术操作中，优先考虑的应是患者的安全。倡导“精益求精”、“细致入微”的工作态度，使每年护士能够启动自我意识，明确工作责任和义务，意识到自己的角色行为重关人命，从而营造一种强烈的职业安全氛围。
3.2 强化风险意识，达成护理工作安全共识 临床实践表明，护士的素质和能力与护理差错、事故的发生有着直接联系，是维护安全护理最重要的基础［8］。在急诊，患者均为急、危、重症或各类灾害事故，成批的伤员可造成紧张甚至恐怖的现场抢救环境，患者不仅对医疗护理质量、服务质量的要求高，而且对医疗消费和自我利益保护观念日益增强。为了加强护理人员的风险意识，让每一位护士认识到学习的重要性，只有不断加强学习，在护理过程中遇到新问题及难点、疑点时，学会观察、思考，学会分析、判断，并能把知识运用到护理实践中，使护士明确工作中潜在的风险，将风险意识贯穿到工作中每项操作和护理具体工作当中，增强工作的责任心才能不断提高自己的专业水平，确保患者安全。
3.3 提高自身素质，建立良好的职业形象 患者及其家属能否建立起对医护人员的充分信赖，取决于他们对医务人员的“第一印象”［9］。良好的第一印象主要体现在与患者交往中要表现出良好的职业素养，如和蔼诚恳的态度，精练、贴切的语言，沉着、稳重的举止等。因此，护理人员需要不断学习、不断积累，在工作中逐渐提高自身修养，在抢救患者时，行为与语言能给患者及家属留下良好的职业形象，从而取得患者的信任，建立良好的护患关系［10］。
3.4 营造护理工作安全氛围
3.4.1 树立“安全就是生命”的观念，确保护理安全 组织经常性的急诊常规制度学习，重视急诊新上岗人员的培训，使她们明确急诊护士职责，约束自己的行为。成立由急诊护士长为领导的护理质量检查小组，每周对护理质量进行全面检查并且每个月接受护理部检查，并对检查结果进行书面及口头总结汇报，以及时发现安全隐患。建立护理安全三级网络管理模式，从护士长-护理监督员-护士做到以身作则，互相监督，杜绝安全隐患。
3.4.2 倡导人文关怀，调控负性情绪 正性情绪起积极作用，有助于个体发挥积极性， 产生较高的工作效能。负性情绪起破坏、瓦解、阻断作用，使一个人的积极性、主动性受到压抑，令注意力不集中，反应不准确［11］。急诊工作是非常繁忙且繁重的，有时要同时接待三到四个患者，给人心理、精神造成较大压力。因此注重在管理过程中护士长和护理部领导可运用“以人为本”原理，关心、爱护、重视每一位护士，使本部门每一位成员都能感受到工作的快乐和自豪。真正做到想护士之想，做护士之所想。
3.4.3 鼓励护士间的团队协作，减少差错事故发生 护理工作是一种高强度的工作，只要在工作时，就需要投入全身心的投入，才能保证完成工作任务，而不出现差错，但有时由于工作时间久了，会使人进入疲劳状态，引发思维定势，造成差错事故。因此，鼓励和培养护士间的团队协作精神，倡导在繁忙的工作中相互提醒、相互监督，对患者的病情、治疗操作、处理结果等多问一句话、多进行一次关注，可有效地弥补工作中的缺陷或漏洞，防范护理差错。
3.4.4 提倡不断提高，不断改正的精神 在急诊科，护士24 h连续在患者身边工作，又是医疗行为的最终实施者，工作重复性强、缺乏新意，但又要求有高度的准确性、责任性，致使心理上处于持续紧张状态，即使是知识和经验丰富的人有时也会发生遗忘，判断失误，易导致护理差错的发生。任何一个人，即使是最谨慎、最优秀的护理人员也难免出错［12］。因此，当发生差错事故时，一方面应避免单纯的批评责备，而是应该首先采取补救措施，包括护理人员自己进行的自我补救，以及护士长、科主任进行的事后补救，事情处理完成、患者得到较好的安抚后，护士长组织护士进行讨论，RCA原因分析，找出此次差错发生的根本原因，进行改正。有的护士总是喜欢一味地把发生差错的原因归为外界及他人因素，不从自身找原因，这种护士在以后的工作中仍有较大的发生差错的可能性。因此，教育护士要积极进行自我反省，鼓励其找出错误的根本原因并加以彻底纠正，吸取教训，总结经验，以防止重犯同样的错误；另一方面，倡导当事人主动报告差错、事故，使之形成风气。只有发现问题，才能解决问题。在发现问题中找出工作的薄弱环节，在解决问题中寻找更好的方法，才能实现持久的护理安全。
总之，护理服务的核心是“态度”，护士以什么样的态度、信仰对待工作，以什么样的态度、信仰对待患者；护理管理者以什么样的态度对待她手下的“兵”，对待她和“兵”之间的关系是至关重要的。通过营造护理安全文化，明确护士对待安全问题的态度，将大大提高护士安全意识，使护理差错的发生率大大降低。
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11 刘薇群,陈念湄,唐跃琼.护理差错归因的调查分析.中华护理杂志,1999,34（4）:206-208.
12 方爱军,张淑英.用系统方法减少医疗差错.国外医学:护理学分册,2001,20（4）:163.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：200072 上海市第十人民医院护理部