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【摘要】 探讨87例人工心脏机械瓣膜置换术患者术后的护理干预措施。对87例患者进行术前健康教育、术后护理及出院指导等一系列护理方法。术后患者临床症状缓解，心功能提高，无并发症发生。人工瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效方法，术后的护理干预能有效提高患者对治疗及护理的依从性，减少并发症的发生。
【关键词】 心脏瓣膜病；人工瓣膜；护理干预
心脏瓣膜置换术是治疗先天性心脏病、后天性心脏病如风湿性心脏病、部分感染性心内膜炎等疾患所致的心脏瓣膜病变的最好手段，可以改善心功能，提高患者的生活质量。目前已成为心脏瓣膜严重增厚、畸形及活动受限等严重病变的最佳治疗手段。但该类手术操作复杂，且患者术前心功能差，手术风险大［1］，因而术后护理十分重要。第三军医大学野战外科研究所大坪医院院心血管外科自2006年3月至2009年4月为患心脏瓣膜疾病的患者实施瓣膜置换术共87例，取得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共87例患者，男50例，女37例，年龄14～75岁，病程3～40年。单二尖瓣狭窄10例，二尖瓣狭窄并关闭不全21例，其中二尖瓣狭窄并关闭不全合并主支脉瓣狭窄并关闭不全56例，心功能Ⅱ级42例，Ⅲ级45例。全组患者术后平均监护时间70 h，平均呼吸机应用10 h。
1.2 治疗效果 本组87例患者术后无严重并发症及死亡发生，均治愈出院，术后心功能恢复至Ⅰ级70例，Ⅱ级17例，生活质量大大提高。
2 术后护理干预
患者从手术室返回即刻进入监测阶段，临床护士要详细向麻醉师询问患者术中体外循环时间、心肌阻断时间以及CVP、ACT等手术情况。术后密切监测和护理是降低病死率提高手术成功的关键，密切观察生命体征的变化，维持呼吸、循环及内环境的稳定，妥善固定引流管并保持引流通畅，注意患者的尿量意识以及末梢循环情况，发现异常及时报告医生并配合抢救。
2.1 循环系统的监护 本组患者术前心功能Ⅱ～Ⅲ级加之手术对心肌的损伤，体外循环后液体普遍不足，循环很不稳定，术后血流动力学的监测尤为重要。所有患者均采用持续左侧桡动脉有创测压和锁骨下有创静脉测压系统进行连续监测。以微量泵控制血管活性药物输入，一般用量为多巴胺5～10 μg/（kg·min）以增加心肌收缩力；硝普钠0.5～4 μg/（kg·min），以降低心脏的前后负荷，保证MAP维持在基础MAP上下20%，CVP维持在0.49～1.18 kPa，保证尿量大于1 ml/（kg·h）。持续的心电监测。术后做5导连心电图，观察心率、心律及心电波形，采用波形清晰的Ⅱ导联，并固定电极位置，以便于动态观察T波、ST段的变化。
2.2 呼吸系统的监护 本组患者术后使用容量控制（VC）加呼气末正压（PEEP）模式［1］，潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率18次/min，全麻清醒后改用同步间歇指令模式。术后立即摄床边X线胸片，掌握气管导管位置及术后胸部情况，保持呼吸道通畅，及时有效的吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后纯氧通气2～3 min，对于神志清醒的患者吸痰时要充分解释，以取得患者的配合，减轻患者的痛苦，每小时进行肺部及心脏听诊，监测动脉血气，合理调整呼吸机参数。术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸参数，一般为6～20 h恢复自主呼吸，生命体征平稳，肌张力正常。
2.3 术后密切观察引流液的动态改变 鉴别是活动出血，还是广泛渗血。活动性出血特点为引流量多，引流速度快。颜色鲜红，经止血治疗无效后。常需二次开胸止血。广泛渗血引流量多，颜色暗红，但一般不需二次开胸止血。该组患者术后3 h内的引流金均在30～60 ml/h，无一例发生二次开胸止血。
2.4 维持电解质平衡 患者术前心衰，长时间的强心利尿使细胞内外钾丢失较多，瓣膜置换的患者血钾要维持在4.0～5.0 mmol/L，术后定期进行血钾的监测，并根据尿量进行补钾，52例患者术后血钾3.0～3.6 mmol/L，医嘱予30‰的钾20 ml/h微量泵注入，同时补充镁以利于钾的吸收，1～2 h监测1次血清电解质，了解血清钾水平和继续丢失钾的含量，并根据血钾提高的程度来调整补钾的速度，患者未因低血钾而发生心律失常。
2.5 肾功能监护 由于体外循环对血细胞的破坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤，必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，记录每小时尿量，观察颜色及性状，尿量大于1 ml/（kg·min），准确记录24 h液体出入量，所有患者肾功能维护良好。
2.6 神经系统的监护 患者施行心脏瓣膜置换术后麻醉未醒前应注意观察患者瞳孔大小、对光反射，清醒后更应观察肢体活动情况。据理人员应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾、下肢静脉栓塞前驱症状，以便监护有无神经系统肢体栓塞的并发症，本组患者术后无神经系统的并发症发生。
2.7 预防感染和并发症的护理 预防感染:瓣膜置换术患者因病程长、病情重、全身抵抗力低下，术后预防感染显得至关重要。我们除按医嘱应用广谱抗生素外，护理上应注意各种侵入性操作，如中心静脉留置管、心包纵隔引流管、尿管等插入部位的皮肤消毒，每天更换穿刺口敷贴，行会阴擦洗，按常规予高频雾化吸入，口腔护理每日2次，床上擦浴每日1次。密切监测体温、白细胞计数情况，视病情及早拔除各种侵入性管道，消除感染隐患。
2.8 做好抗凝治疗的监护 心脏瓣膜置换患者与其他患者不同的术后注意事项是术后要进行抗凝药物治疗。生物瓣膜置换术后抗凝时间短，仅需6个月；而机械瓣膜置换需终生抗凝。常用抗凝药物华法林，手术后第2～3天（即拔除纵隔、心包引流管后）开始服用，次日起应检测凝血酶原时间，根据检测结果来选择华法林的用量。一般要求PT为正常人的1.5～2倍。当抗凝不足时，PT低于正常人的1.5倍，应酌情增加华法林的用量，PT超过正常人的2倍时应暂停用药或适当减少用量。为精确测得PT值，抽取血标本时应注意血量要准确，止血带捆扎不得超过3 min，尽可能做到一次成功。抗治疗的早期PT值常波动较大，1个月内需每周测定一次，3个月内2周一次，若稳定后，可每月一次。同时告知患者注意有无牙龈出血、皮下出血点或者鼻衄，出现上述现象表示用药量偏大，应立即通知医生或停药去医院检查。同时注意抗凝剂量偏小出现栓塞现象。合理饮食以减少对抗凝疗的不利影响，嘱咐患者避免食入富含维生素K1的深绿色蔬菜、动物肝脏等，以免pH值降低，削弱抗凝效果。
3 健康教育
患者渡过了术后危险期，应鼓励其早期活动。由于患者术后心功能恢复快，病情稳定，心理积极性高，接受能力强，我们应将心理护理和健康宣教贯穿始终，提高护理质量［2］。本组75.56%患者行机械瓣置换，需终生抗凝;而生物瓣置换者，也需坚持抗凝3个月。我们着重向患者介绍抗凝治疗的重要意义、服药时间及副作用、应对措施，使患者坚持按医嘱抗凝，同时发放健康宣教小册子，耐心解释相关内容，让患者对出院后进行自我护理、自我保健充满信心，从而使手术的远期效果得到有力的保证。
4 小结
总之，抗凝治疗是保证瓣膜功能正常的关键。加强术后的护理干预，能有效解除患者不必要的心理负担。提高患者对治疗及护理的依从性，减少并发症的发生，是提高心脏瓣膜置换术后患者生存质量的重要措施。我们体会，对心瓣膜病患者，主要针对患者的特点，加强术后护理，重视心理护理，就能取得良好的治疗效果，降低手术病死率，提高患者生活质量。
【参考文献】
1 徐宏耀，吴信.心脏外科监护.北京：人民军医出版社，2001，82.
2 王本毅，沈春生，黄丽纯.心脏瓣膜置换者健康教育要求与指导.中华护理杂志，2003，38（3）：229.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：400042 重庆，第三军医大学野战外科研究所大坪医院心血管外科