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【摘要】 目的 探讨如何在躁动的急危重症护理中合理、科学、有效使用保护性约束的方法。方法 应用我科自行研制的保护性约束工具及操作流程，采用自身对照方法对需约束的238例急危重症躁动患者进行运用与评估。结果 严格遵循该保护性约束流程能够有效约束躁动、减少护理并发症。结论 制定规范的保护性约束操作流程，可有效保护躁动患者，提高护士在保护性约束过程中的责任心，使护士的工作有据可依，有效控制护理并发症的发生。
【关键词】 保护性约束;重症护理;流程
Study on nursing process for protective control in fidgety patients
WANG Yu-shu，SUN Wei.Department of Emergency,Southwest Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400038,China
［Abstract］ Objective To evaluate the reasonable，scientific and efficient nursing process for protective in fidgety patients.Methods An original protective control implement and its operational process were developed in emergency department of Southwest Hospital.The effects and complications of this nursing process on fidgety patients，which were compared with traditional method，were evaluated by a self control experiment.Results Our nursing process could efficiently control the fidgety patients and decrease the complications in comparison to traditional methods.Conclusion The standard flow of protective control not only efficiently control the fidgety patiens，but also guide the daily nursing process，and most importantly decrease the nursing complications.
［Key words］ protective control;critical nursing;process
临床上常对意识障碍、烦躁、自伤或全麻未醒的患者通过约束工具限制其身体或肢体活动，防止患者出现坠床、撞伤、抓伤、拔管等意外而采取约束性措施。约束性措施既是一种保护性护理行为，也是一种强制性护理方法。传统的护理观念往往会担心坠床等护理问题，未进行评估地盲目扩大使用约束的病人及部位；而一些有潜在干扰治疗（如拔管）危险的患者，又未正确地进行约束，造成约束失败而干扰治疗，因而影响患者康复甚至危及生命［1］。随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，“举证责任倒置”［2］也使临床工作者们如履薄冰。如何对躁动急危重症患者进行有效的保护性约束不仅仅是重症安全护理的主要内容，也是基础护理的难题之一。第三军医大学西南医院急救部在实践的基础上自行设计研制了一套保护性约束流程，经过1年多的临床实践，其效果满意，现报告如下。
1 临床资料
选取2007年7月至2008年11月收入第三军医大学西南医院急救部抢救室及重症监护室，对3种类型的仪器或设备受到干扰需要用约束的患者作为研究对象。研究对象入选标准：（1）干扰了气管插管或呼吸机工作造成生命危险；（2）干扰了尿管、胸腹腔导管造成轻微不适或组织伤害；（3）干扰了心电或血压监测而造成不良后果的意识不清、躁动等需要约束的成年患者，男女不限。排除受约束部位有皮肤病变或已有皮肤破损者［3］。其中包括自杀24例，酒精中毒33例，癫痫发作26例，颅脑外伤57例，全麻未醒98例，总共238例，年龄18～90岁，平均54岁，其中男153例，女85例。
2 方法
将所选的238例对象按随机化原则将患者左、右侧肢体分为观察组和对照组，采用保护性约束流程的为观察组，采用传统约束方式的为对照组。两组各238例。经分析两组患者在病情、年龄、性别上差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组采用规范化保护性约束流程开始或停止约束，对照组按照传统方式随意约束。
2.1 保护性约束护理流程 （1）首先对患者具体情况进行评估，确实符合本研究所需三种情况，方可列为实施约束对象。（2）约束前取下患者身上可能会损伤皮肤的物体［4］。（3）在约束时避免对患者粗暴拉扯并向患者或患者家属充分说明约束的目的和必要性，取得其谅解，并签署知情同意书［4］。（4）约束过程中定时巡视患者，对患者进行动态评估。尊重患者隐私，减少身体暴露部位。及时供给食物，处理大小便，保持床单清洁［4］。（5）在护理记录单中真实、及时、准确地记录患者的病情，实施保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位、约束部位的皮肤及肢体循环状况，约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、解除人等。如有纠纷时可作为法律凭据［5］。
2.2 建立评估表 见表1。表1 评估表
2.2.1 表1使用方法 当班护士认真完善眉栏信息，不可出错。记录开始或停止约束的日期及时间。表格中的备选项可单选或多选，选中后在方框中打“√”即可。定时巡视患者约束部位有无皮肤损害。对于清醒患者需注意有无生活需要（如进食、水；排尿、便等）。每次巡视后，护士需在评估人栏签全名，注明时间。注意表格中所有时间栏的填写应具体到分［5，6］。
2.2.2 效果判断 排除治疗期间因各种原因死亡的病人；排除保护性约束前该部位皮肤已有破损；排除约束前单侧肢体已有瘫痪或两侧肢体肌力不等的病人。
观察约束部位无勒痕、破溃、发绀、无非计划性拔出各种管道者为施行保护性约束成功。出现以上任一情况者为失败。
3 结果
3.1 两组对象约束成功率比较 将两组患者的结果进行统计，行卡方检验，P<0.01，差异有显著统计学意义。提示使用保护性约束流程后，观察组患者因约束不当而干扰治疗抢救，发生危及生命的意外及出现皮肤损伤的可能性明显低于对照组，见表2。表2 两组约束时间与效果比较注：χ2=36.921，P=0.000
3.2 使用两种方式后护士心理压力比较 观察组为使用保护性约束流程的护士，对照组为使用传统约束方式的护士。将两组护士的结果进行统计，进行非参数检验，其结果P<0.01，差异有显著统计学意义。提示使用保护性约束流程后，观察组护士因患者使用约束后担心造成不良影响的心理压力小于对照组，见表3。表3 护士对使用两种约束带心理压力的比较 注：Z=-3.206，P=0.001
3.3 使用保护性约束流程和传统约束后病人家属对护理工作满意度比较 将238例入选患者的家属进行随机分组，用自制表格进行问卷调查，观察组使用保护性约束流程，在患者被约束前让家属有知情权［7］。对照组使用传统方法在约束患者前不告知家属，随意约束。将两组结果进行非参数检验，其结果P<0.01，差异有显著统计学意义。提示使用保护性约束流程后患者家属对护理工作满意度高于对照组，见表4。表4 家属对使用约束带满意度调查评价结果 注：Z=-3.547，P=0.000
4 结论
从观察组与对照组得出的数据不难看出，规范系统化的保护性约束流程，在临床工作中充分体现出其可行性及优越性。
5 讨论
保护性约束降低滥用约束带情况正确选取约束对象可减少临床工作中的盲目性，不但减轻护士的工作量，也使工作有据可循，提高患者及患者家属对护士的信任度。
5.1 体现了以人为本的护理理念 意识障碍或躁动患者往往会做出威胁生命的举动。遵循约束带使用流程，可避免出现把约束作为惩罚性手段的现象。可得到患者家属的支持与配合，减少医患矛盾［7～8］。
5.2 可准确把握约束带的使用时限 定时床旁巡视患者情况一来及时调整约束部位及约束带松紧度；二来观察皮肤、床单位是否干燥，各管道是否通畅，患者有无生活方面的需求；三来可动态观察患者意识状况有无好转，如情况许可，尽早解除约束，避免长时间约束患者的情况［8］。
5.3 规范了护理行为 使用统一的约束性保护流程，可使护士特别是新上岗护士的护理行为更加有引导性。使护理工作中的观察项目更有指向性［9］。
5.4 保护性约束可提供有效的法律依据 在这个患者维权意识大大提高的年代，在顺应举证倒置的同时也要利用法律保护自我。参照流程规范化、合理化从事医疗活动，可以真实、准确地记录约束病人的全过程，为自己的护理行为留下文字依据。即使遇到医疗纠纷我们也有据可依，有章可循［9］。
5.5 减轻护士心理压力 传统的随意性约束方式，极易出现因疏于观察而造成约束带滑脱或约束部位皮肤受损，最终出现护士之间相互推卸责任的情况。既不利于团结和睦，又加重了护士工作的心理压力［10］。
综上所述，保护性约束流程在急危重症及风险护理中起到重要的作用。
【参考文献】
1 陶庆兰，黄霞君，寇小敏.精神专科保护性约束对患者的心理影响及护理干预.华西医学，2008，23（3）:617.
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10 肖介文，梁月英，王念.改进后约束带在神经外科ICU的应用.家庭护士，2008，6（6）:1645.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院急救部