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【摘要】 目的 了解本地区铅中毒门诊患儿的常见症状及铅暴露的危险因素，分析本组铅中毒儿童的诊治和健康教育效果。方法 用原子吸收光谱法对426例门诊体检儿童进行静脉血血铅检测，同时进行高危因素问卷调查。按照卫生部《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行)》通知精神对高铅血症和铅中毒患儿进行诊治和健康教育。结果 血铅水平几何均数126 μg/L，诊断铅中毒患儿共88例，占调查人数的20.7%。血铅均值男性儿童高于女性，多数患儿表现为多动和注意力不集中，可找出铅中毒的多种危险因素。49例复诊患儿，驱铅治疗后血铅水平呈不同程度下降。结论 铅中毒严重危害儿童健康，环境干预和纠正不良行为习惯是防治关键。
【关键词】 铅中毒;儿童;高危因素
铅中毒可引起儿童神经行为发育的不可逆损害[1]，应引起临床医师重视。笔者对儿童保健门诊资料进行分析，拟揭示儿童铅中毒常见临床表现，探讨铅暴露高危因素及防治措施。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择2007年12月至2008年11月本市某妇幼保健院儿童保健门诊健康体检的儿童426例。参考美国国家疾病控制中心(CDC)1991年的儿童铅中毒诊断标准[2]，根据儿童血铅水平(BPb)可将儿童铅中毒分为5级，分别是：Ⅰ级：BPb<100 μg/L(0.483 μmol/L)，属相对安全水平;Ⅱ级：100 μg/L≤BPb<200 μg/L，无症状性铅中毒或轻度铅中毒;Ⅲ级：200 μg/L≤BPb<450 g/L，属中度铅中毒;Ⅳ级：450 μg/L≤BPb<700 μg/L，属重度铅中毒;Ⅴ级：BPb>700 μg/L，属极重度铅中毒[3]。所有患儿血铅水平(BPb)均≥100 μg/L(即10 μg/dl或0.483 μmol/L)，根据上述标准共诊断铅中毒121例。
1.2 检测方法 血铅水平测定采用静脉血标本，用北京博晖创新光电技术股份有限公司生产的BH2200S型血铅分析仪检测，检测方法为原子吸收光谱法。试剂及标准质控等均为原装该公司生产试剂。
1.3 诊治方法 所有患儿均详细询问病史、铅暴露情况，体检，做相应的辅助检查，并根据铅中毒程度
进行相应处理。
1.3.1 症状及体征 神经行为症状：如注意力情况、多动情况、学习情况、情绪和脾气、是否有攻击性行为及暴力倾向;消化系统症状：如腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐;造血系统症状：如面色苍白、气急等。
1.3.2 体格检查 包括常规体检(身高、体重)和生长发育情况、智力测验等。
1.3.3 辅助检查 除测定血铅水平外，辅以血常规、血清锌水平检测。
1.3.4 铅暴露高危因素 自制问卷，调查手-口动作频度，是否有啃咬铅笔或指甲习惯，饭前是否洗手及洗手认真程度，被动吸烟史，生活及饮食习惯，餐具类型，是否喜欢用油画棒或蜡笔画画，是否喜欢食用松花蛋、膨化食品，有否异食癖，家人的职业，家人与铅暴露有关的业余爱好，居住环境是否离工业区近，家庭成员中有否血铅水平升高者。
1.3.5 根据铅中毒程度进行相应处理 按照卫生部《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行)》通知[4]精神对高铅血症和铅中毒患儿进行诊治和健康教育。(1)轻度铅中毒轻度铅中毒患儿在询问出高危因素后。进行相应指导，纠正高危因素，停止进一步与铅污染源的接触，并加以营养指导。每2～3个月复查1次血铅水平。(2)中度铅中毒对中度铅中毒患儿要积极协助寻找铅污染源使之脱离铅污染源，卫生指导、营养干预，每月复查1次血铅水平。对于血铅水平高于250 μg/L的儿童，可行驱铅治疗。(3)重度铅中毒重度铅中毒患儿立即脱离铅污染环境，行驱铅治疗，采用二巯基丁二酸(DMSA)或依地酸二钠钙(EDTA)驱铅治疗。(4)极重度铅中毒极重度铅中毒患儿需DMSA与EDTA两种药物联合使用[5]。疗程结束后每1～2周复查1次血铅水平，经3～4个疗程，才能将血铅水平降低。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件，计算百分数，两样本均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 铅中毒儿童一般情况
2.1.1 性别分布 男79例，占70.5%;女42例，占29.5%。
2.1.2 年龄分布 2～4岁6例，占5.3%;5～6岁(学龄前儿童)38例，占25.9%;7～13岁(小学儿童)58例，占51.8%;13岁以上(中学儿童)19例，占17.0%。
2.2 血铅水平 几何均数±标准差为(126±12)μg/L，血铅水平最低为100 μg/L，最高为784 μg/L。其中，轻度铅中毒107例，占87.5%;中度铅中毒10例，占8.9%;重度铅中毒3例，占2.7%;极重度铅中毒1例，占0.9%。
2.3 症状及体征 无任何临床表现15例，占13.4%;97例有不同程度的临床表现，占86.6%。其中注意力不集中89例，占79.5%，多动87例，占73.2%，脾气暴躁35例，占31.3%，有攻击性行为4例，占3.6%，腹痛32例，占28.6%，便秘22例，占19.6%。在77例学龄儿童中，学习困难或成绩差的68例，占88.3%;血红蛋白低于110 g/L者45例，占40.2%;血清锌低于760 μg/L 52例，占46.4%。
2.4 铅中毒患儿高危因素 (1)手-口动作包括啃、咬、抱头76例，占67.9%;(2)洗手不认真92例，占82.1%;(3)日钙摄入量低于DRI的50%有90例，占80.4%;(4)常啃铅笔、油画棒等玩具55例，占49.1%;(5)家中有摩托车或小车88例占78.6%;(6)常食用松花蛋、爆米花12例，占10.7%;(7)血红蛋白低于110 g/L有46例，占41.1%;(8)父亲吸烟或有被动吸烟史者38例，占33.9%;(9)居住于城镇工业区者8例占7.1%;(10)血清锌低于760 μg/L者52例，占46.4%。
2.5 治疗后血铅水平复查结果 42例患儿于治疗后在门诊复查血铅水平，平均复查间隔56天，平均血铅水平几何均数由148 μg/L(几何均数标准差1.5 μg/L)下降到117 μg/L(几何均数标准差1.5 μg/L)，下降幅度为31 μg/L，两者相比差异有显著统计学意义(t=6.941 0，P<0.01)。其中1例慢性极重度铅中毒，经二巯基丁二酸联合依地酸二钠钙进行驱铅治疗一疗程后，下降到388 μg/L，经随诊2周后，血铅水平反跳到450 μg/L，继续多疗程驱铅治疗。
3 讨论
3.1 铅中毒严重危害儿童健康 铅是有毒的重金属元素，对机体的毒性是多方面的，处于生长发育时期的儿童，可引起多系统损害，其神经毒性最为重要。当儿童血铅水平在0.48 μmoL/L以上时，即对智能发育产生不可逆的损害[6]。目前儿童铅中毒在我国已经相当普遍，绝大多数患儿属轻、中度中毒，仅表现为注意力缺失、多动、学习成绩下降及腹痛、便秘等消化道症状，没有特异的临床表现，如不进行血铅水平测定，就无法发现，往往被误诊或漏诊。儿童铅中毒问题应当引起临床医师的足够重视。虽然本组患儿以学龄儿童为主，但事实上0～6岁是儿童铅毒性的真正易感人群[1]，学龄前儿童铅中毒问题更应引起重视。许多研究显示，男孩较女孩对铅中毒更加易感，男孩的血铅水平往往比女孩高[7]。
3.2 儿童铅中毒的高危因素 多数铅中毒儿童存在多种铅暴露的高危因素，环境污染及不良饮食、卫生习惯均易导致小儿铅中毒。一方面儿童在铅污染环境中通过吸人工业区含铅较高的空气、机动车排放的含铅尾气、香烟、煤炭燃烧释放的铅;另一方面可因摄入含铅量高的食品，如松花蛋、爆米花、膨化食品及被铅污染的水果和蔬菜，致使铅在体内积蓄中毒，加之儿童有频繁的手——口动作，更易使铅由口入体内。
3.3 儿童铅中毒的防治 儿童铅中毒不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。为了促进优生优育优教工作，儿童铅中毒的预防应成为儿童保健重点工作之一。健康教育、环境干预和临床治疗是处理儿童铅中毒的3个手段。健康教育在儿童铅中毒的治疗中能起到其他医学和环境干预无法替代的作用，特别是血铅水平不太高时机体对驱铅治疗的反应性差，这种情况健康教育更为重要。临床治疗时机和方法仍以血铅水平为主要依据。Ⅰ级儿童处于相对安全的血铅范围内，不需临床处理。但此并非正常的血铅水平，正常血铅水平应该是0 μg/L。Ⅱ级属轻度铅中毒，该组儿童以健康教育为主，加强营养指导，定期监测血铅，寻找可能的铅暴露源，并做相应处置。Ⅲ级属中度铅中毒，应在1周内复查血铅，如结果得到证实，应由环境监测专家协助寻找铅暴露源并对此进行干预，同时进行驱铅试验。驱铅试验阳性者，进行驱铅治疗;阴性病例每月随访1次，如果血铅水平持续在该范围，1～3个月后可重复驱铅试验。Ⅳ级属重度铅中毒，应在48 h内复查血铅。如获证实，应在48 h内收入院治疗，用依地酸二钠钙进行驱铅治疗，同时进行环境勘察和干预。Ⅴ级属极重度铅中毒，该组儿童应立即复查血铅，得到证实后按急诊处理，同时进行环境干预。驱铅治疗要采用依地酸二钠钙与二巯基丁二酸联用[8]，其次，注意膳食调整，多摄入富含钙、铁、锌、硒的食物，补充维生素E、维生素C和维生素B，等均能取得良好的防治效果[9]。为进一步明确儿童铅中毒的严重性，铅污染治理应列入重要的议事日程，同时加强儿童铅中毒的科普宣传，进一步做好儿童铅中毒的防治工作[10]。
【参考文献】
1 Committee on Measuring Lead in Critical Populations.Measuring lead exposure in infants，children and other sensitive population.Washington DC：National Academy Press，1993，1-72.
2 Centers for Disease Control Preventing lead poisoning in young children.Atlanta：US Department of Health and Human Services，1991，1-10.
3 赵劲松，周天杰.浅谈我国儿童铅中毒现状及防治措施.现代预防医学，2003，30(4)：548.
4 卫生部关于印发《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行)》的通知.卫生部文件，卫妇社发(2006)51号，2006,2:9.
5 Markowitz M.Lead Poisoning.Pediatrics in Review，2000，21 (10)：327-335.
6 沈晓明，郭迪，吴圣楣.我国儿童铅中毒的现状.临床儿科杂志，1996，14 (3)：200-202.
7 颜崇淮，沈晓明，吴圣楣.儿童对铅毒性的易感性.国外医学：儿科学分册，1998，25(2)：97-101.
8 沈晓明.儿童铅中毒.北京：人民卫生出版社,1996,182-198.
9 赵薇.补钙对中度铅中毒儿童的治疗效果.随机双盲临床对照研究.中华儿科杂志，1998，36(3)：146-148.
10 贺锡雯.中国儿童铅中毒基础研究概况及值得注意的问题.中华预防医学杂志，1999，33(5)：265.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：广东省深圳市科技信息局课题(200703014) 518028 广东，深圳市妇幼保健院