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坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿期严重的消化道疾病，以腹胀、恶心、呕吐、便血为主要临床表现，病理特征为回肠远端和结肠近端坏死，病死率很高，达10%～50%[1]。NEC的病因尚不明确，目前认为早产、喂养不当与细菌异位、缺血后再灌注损伤、炎性介质作用等是最危险的因素[2]。部分NEC病例需要手术治疗，指征为发生气腹、肠坏死或脓肿、内科治疗效果不佳等，如腹腔污染严重或全身状况极其严重者，可做坏死肠管切除后做肠造口[3]。我科于2009年4月收治1例新生儿坏死性小肠结肠炎行肠切除术、吻合术及造口术术后患儿，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，女，21天，因“NEC术后1天”入院。患儿系G2P1 35+2周，剖宫产，出生体重2 150 g。患儿出生后曾因早产入院治疗，入院后出现腹胀、呕吐等症状，予禁食、胃肠减压、输注丙种球蛋白等对症支持治疗后稍好转，入院前2天患儿腹胀加重，腹部平片提示肠梗阻、肠穿孔，入院前1天在全麻下行缺血坏死小肠结肠切除术、吻合术及造口术，予切除坏死回肠及结肠约45 cm。入院查体：反应差，腹部有一个手术横切口，位于脐部上方约3.5 cm，切口长约7 cm，左上腹有一结肠造口，直径约1.5 cm，高出皮肤表面约1 cm，体重1 950 g。入院前5天患儿血培养结果提示肺炎克雷伯菌感染。入院诊断：NEC术后，败血症，予加强皮肤护理，静脉营养支持，抗感染治疗，输注白蛋白、丙种球蛋白对症支持治疗，经过精心治疗和护理，患儿住院62天后，体重增至2 450 g，达到手术指征适宜手术关闭造口恢复肠道连续性，予转院手术。
2 护理体会
2.1 皮肤护理 患儿由于手术切口和造口，皮肤完整性受到影响，皮肤护理显得尤为重要。
2.1.1 造口的护理 结肠造口系结肠的一部分，术后3天予以暴露，密切观察造口的颜色是否红润，是否出现暗红苍白等缺血缺氧表现，观察是否出现黏膜层坏死、造口回缩等肠造口术常见的并发症，一旦出现上述症状，应及时处理。造口平时用棉球蘸取生理盐水由外到内进行清洗，待患儿开始经口喂养，经造口排泄物增多时，采用一次性开放式造口袋来管理粪便。当造口袋内粪便及气体较多时通过打开造口袋下方的夹子及时排出。造口袋每天根据情况随时更换，可以采用无菌透明敷贴协助固定，更换时清洗造口并观察造口的颜色、性状等，注意动作轻柔，避免造成外伤。
2.1.2 造口周围皮肤的护理 造口周围皮肤容易受粪便等因素刺激而发生皮炎，要及时清洗，保持皮肤清洁干燥。患儿造口周围皮肤曾出现轻度发红、糜烂，采用生理盐水湿敷、紫草油外涂，并用鞣酸软膏外用隔离粪便，皮肤情况明显好转。
2.1.3 手术切口的护理 观察手术切口是否出现红肿、渗血、渗液等情况，保持手术切口干燥，避免粪便等污染而引起感染。
2.2 营养支持 患儿手术后需要大量的营养，患儿的营养摄入包括肠内营养和静脉营养。
2.2.1 肠内营养 术后应常规胃肠减压，当患儿胃肠功能逐渐恢复后，应尽早予以经口喂养，采用特殊成分的早产儿配方奶，不含蔗糖及乳糖，减少肠道过敏及不耐受情况，每1 h喂养一次，奶量逐渐增加，喂养时要注意观察患儿有无腹胀、呕吐等，并听肠鸣音是否正常。
2.2.2 静脉营养 患儿手术切除肠段较长，存在短肠综合征，肠道功能欠佳，需要长期的静脉营养支持。采用氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、维生素的混合液静脉输注，满足患儿每日液体量及热量需要，并根据患儿的电解质检查结果予以添加钠、钾、钙等纠正电解质紊乱。静脉营养支持途径首选PICC，可留置较长时间，减少穿刺次数，减轻患儿痛苦。
2.3 控制感染 患儿为早产儿，且经过手术创伤，抵抗力弱，造口暴露，容易发生感染，应保持皮肤清洁干燥，床单一旦污染，应及时更换，污染的床单先清洗再采用高温蒸汽消毒，患儿暖箱每日用0.5%含氯消毒液擦拭，每周更换1次，接触患儿前后注意洗手，操作时严格执行无菌原则，将患儿与感染性患儿分开放置，采取保护性隔离。患儿入院前血培养提示肺炎克雷伯菌感染，予泰能抗感染。
2.4 病情观察 密切观察患儿生命体征、反应及意识等情况，每日定时称量患儿体重，作为评估患儿营养状况的重要指标，准确记录患儿出入量，观察患儿有无眼眶凹陷、皮肤弹性差等脱水症状，合理计划每日补液量，保证患儿出入量平衡。
2.5 做好基础护理 患儿不自主运动多，容易造成外伤，四肢予制动，应注意松紧适宜并定时更换部位，协助患儿翻身、拍背，做好口腔、臀部护理，术后每日予温水擦浴，待患儿手术切口愈合后，可予沐浴，每日对患儿进行抚触，增加患儿舒适感，操作护理集中进行，减少对患儿刺激，保持环境安静，光线适中，促进患儿休息。
2.6 做好家属沟通解释工作 患儿手术后恢复需要较长过程，家属容易产生焦虑情绪、失去耐心，应定时和家属沟通，向家属详细介绍治疗护理计划和患儿恢复情况，安排时间让家属探视，增强家属信心。
3 讨论
NEC手术治疗的患儿术后需要全面的支持护理，造口及造口周围皮肤易受各种因素刺激，包括化学刺激、感染、过敏、外伤等[4]，需要加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，仔细观察有无感染征象。因切除坏死肠管，患儿往往存在短肠综合征，在逐步恢复肠内营养的同时需要长期静脉营养支持来改善患儿营养状况，促进肠道功能和患儿身体状况的恢复。患儿疾病情况解除后，即再次行手术关闭造口。
【参考文献】
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，508-513.
2 李德渊，母得志.新生儿坏死性小肠结肠炎的研究进展.国际儿科学杂志，2007，34(6)：444-447.
3 邢美芬，徐小群，耿其明，等.新生儿坏死性小肠结肠炎的处理.临床小儿外科杂志，2004，3(1)：28-29，38.
4 喻德洪.肠造口治疗.北京：人民卫生出版社，2004，197-199.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：610041 四川成都，四川大学华西第二医院新生儿科