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【摘要】 目的 探讨老年糖尿病(DM)合并心血管疾病患者在住院期间静滴极化液(GIK)导致低血糖发生的原因，并提出护理对策。方法 老年DM合并心血管疾病患者46例，采用回顾性研究，逐例分析并总结其使用极化液导致低血糖的原因及特点。结果 过度血糖控制治疗、肝肾功能不全、进食少或未及时进食、静滴速度过快、合用与降糖药物有协同作用的药物等都是老年DM患者使用GIK时发生低血糖的危险因素。结论 老年DM患者发生低血糖症的临床表现常不典型，对低血糖耐受差，后果严重，故在治疗中应密切监测血糖，多巡视、早发现、及时治疗，减少低血糖的发生率。
【关键词】 老年糖尿病;极化液;低血糖
极化液(GIK)疗法是治疗冠心病的常用方法之一，GIK是由葡萄糖、胰岛素、氯化钾组成的液体，它能促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减轻心律失常，并促使心电图抬高的ST段回到等位线[1，2]。虽然GIK中含有葡萄糖，且胰岛素用量较小，但是在其应用过程中，却仍有一部分患者出现低血糖反应，低血糖的发生引起交感神经兴奋有损于心脏，同时可引起脑组织的损伤。而老年糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者由于胃肠功能失调、肝肾功能低下等更易发生低血糖，且症状常不典型，容易掩盖病情[3]，如不能及时诊治，将造成严重不良后果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月至2009年1月在老年科住院期间使用GIK治疗时发生低血糖的老年DM患者46例，均符合1999年WHO制定的DM诊断标准，即空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，OGTT中2 h血浆葡萄糖(2hPG)≥11.1 mmol/L，其中男30例，女16例，平均年龄(76.42±10.31)岁，DM病程6个月～16年。46例均合并有心血管疾病，其中冠心病31例(24例合并高血压，15例合并心功能不全)，肺心病6例，风心病6例，心肌病3例，其中有22例存在不同程度的肝肾功能异常。
1.2 研究方法 DIK的组成：10%葡萄糖液250 ml，普通胰岛素4～6 u、氯化钾0.5～0.7 g，滴速30～40滴/min。每日一次，7～14天为1个疗程。低血糖诊断标准：用快速血糖监测仪检测血糖≤3.9 mmol/L。输液开始后30 min到输液结束后1 h发生的低血糖均纳入本研究的范畴。逐例分析并总结低血糖发生的原因及特点。
2 结果
2.1 低血糖发生时间 输液开始后1 h内发生低血糖18例，1～2 h内发生低血糖20例，3～4 h内发生8例。
2.2 低血糖表现 血糖值在1.8～3.9 mmol/L之间，有35例出现了不同程度的心悸、出汗、头晕、胸闷、饥饿感等症状;3例出现精神异常;2例发生抽搐;6例无低血糖表现，仅通过住院期间常规监测血糖发现。29例通过口服葡萄糖或进食后低血糖症状数分钟至1h内症状缓解;17例静脉注射50%葡萄糖液20～40 ml后在5～30 min内症状缓解。
2.3 低血糖发生原因 见表1。表1 46例老年DM患者使用GIK致低血糖的原因表1示，老年DM患者在使用GIK时，16例因过度血糖控制治疗导致低血糖，12例因肝肾功能不全导致低血糖，8例因进食少或未进食导致低血糖，6例因合用与降糖药物有协同作用的药物导致低血糖，4例因静滴速度过快导致低血糖。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 患者健康状况及个体差异 心功能不全患者可造成肝脏和消化道淤血，而影响肝功能和消化吸收，呼吸系统的感染、慢性腹泻均可影响体内的糖代谢，在输注GIK时也可造成低血糖。因为胰岛素主要在肝肾中经酶的作用降解灭活，当肝肾功能不全时，体内胰岛素浓度高，加之肝糖原储备减少，故易发生低血糖[4]。同时，由于个体差异的存在，有些患者对胰岛素特别敏感。用常规剂量的胰岛素就可发生低血糖，可能是由于胰岛素受体结合力的个体差异所致，多见于体型偏瘦、基础血压偏低的患者[5]。
3.1.2 未按时进餐 输注胰岛素时，单位时间内进入体内胰岛素的量是恒定的，因而在血浆血糖浓度较高时影响较小，但在血浆血糖浓度较低时则影响较大。因而，空腹时易出现低血糖反应，尤其是未按时进餐空腹时间较长者。逐例分析后与以下因素有关：(1)早餐时间推迟、运动量增大、接受空腹检查等导致上午时段的低血糖;(2)两餐间隔时间过长：有些患者感觉输液时吃饭不方便，人为地推迟进食;(3)病房10∶30发药，个别患者不等送餐提前服药;(4)某些患者上午已有低血糖反应，因看到医务人员在忙碌而未说出口。
3.1.3 药物的相互作用 老年患者基础疾病多，多药并用，药物间相互作用可诱发低血糖症的发生。冠心病患者常用阿司匹林抗凝，合并高血压时常用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂降压。阿司匹林羟基有降糖作用，邻位上的羟基降糖作用更强;心得安及水杨酸类与抑制糖原分解、增强末梢组织对葡萄糖的利用有关;巯甲丙脯酸能改善胰岛素抵抗，提高组织对胰岛素的敏感性[6]。这些药物可加强口服降糖药的降糖作用引起低血糖。这些药物与胰岛素合用，可能也有类似的作用。
3.1.4 滴注速度过快 静脉应用胰岛素时，胰岛素的降糖作用高峰为30 min，维持2 h，在静滴GIK时，其中加入的胰岛素剂量虽不大，但在单位时间内进入体内的胰岛素量增多，使胰岛素不能及时灭活，在体内浓度增加就可发生低血糖反应。
3.2 护理措施
3.2.1 抢救 立即停止静滴极化液，及时检测血糖，报告医生，轻症者予口服糖果、糖水等食物即可缓解。重症者立即静脉注射50%葡萄糖40～60 ml，如仍不能缓解者继以5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注，监测24 h内血糖变化情况。待低血糖纠正后，应调整降糖药物的用量。
3.2.2 全面掌握患者的健康及用药情况 在应用GIK前全面评估患者健康状况，常规检查肝肾功能，如肝肾功能减退，用药剂量应偏小，可采用成人的半量或1/3作起始剂量。详细了解用药情况，输注GIK前及其过程中，避免服用阿司匹林、水杨酸类、β受体阻滞剂或激动剂、ACE抑制剂等，尤其是多种药物同时服用。如在应用GIK的同时应用这些药物，要考虑到这些药物的降糖作用，适当调整胰岛素的用量，在滴注过程中及结束后的一段时间内，应严密观察病情，同时要相应减慢静脉滴注GIK的速度。由于个体差异和耐受性的不同，在应用GIK前要询问患者既往是否用过胰岛素，有无不良反应，如为胰岛素敏感体质患者，要根据情况减少胰岛素用量。
3.2.3 做好用药知识宣教 用药前应向患者及家属说明此药物的作用及低血糖时的临床表现及简要处理方法，贵在预防，避免低血糖发生。并嘱患者或其家属备些糖和糕点，以便食用。一旦出现低血糖反应要及时报告医护人员，及时处理。
3.2.4 避免滴注过快 在静脉滴注GIK时，一定要根据患者的具体情况及胰岛素的用量调节好滴速，勿使进入体内的胰岛素量超过2.5～3.0 u/h。严格掌握输液速度，对年老且患冠心病心功能不全的患者，输液时要限量限速，输液速度20～30滴/min为宜。
3.2.5 力求剂量准确 在配制GIK加胰岛素时一定要用1 ml注射器或胰岛素专用注射器，以确保剂量准确无误。应用1 ml注射器抽取胰岛素注入输液瓶中后避免回抽再次注入，可能会使其中的胰岛素量偏大，在滴注时发生低血糖反应。
3.2.6 液体充分混匀 液体中加入胰岛素后应充分混匀，以免使某一段液体内胰岛素含量较高，致单位时间内进入体内的胰岛素量较大而发生低血糖反应。每小时100～120 ml匀速滴入。
3.2.7 督促患者按时进餐 避免不必要的空腹。尽量在餐后2 h内静滴极化液，若在2 h后静滴则嘱患者准备一些糖果或点心，感觉不适时及时补充。护士也要为患者进食提供方便，如应用静脉留置针以利患者活动。
3.2.8 加强巡视，密切观察病情变化 向患者及家属说明其意义，不要自行改变输液速度，并告知其在滴注过程中一旦出现饥饿感、心慌、乏力、出冷汗等症状，应立即进食甜点心或口服糖水，并及时通知医护人员以进行处理，以免发生严重的低血糖反应。老年患者的低血糖除了典型的低血糖症状外，还可表现为大脑皮层功能降低的神经精神症状，如反应迟钝、昏睡、步态不稳;可有幻觉、行为怪异等精神失常表现;甚至有抽搐、肢体瘫痪、昏迷不醒等，容易掩盖病情，易误诊为脑血管病，故应提高对低血糖脑病的防范意识，避免误诊。一旦出现严重不良反应，立即停止极化液输入，及时检测血糖，作出相应的判别和处理[7]。
【参考文献】
1 Rymarz E，Mosiewicz J，Hanzlik J.The influence of polarizing GIK mixture on the indicators of myocardial necrosis.Ann Univ Mariae Curie Sklodowska，2003，58(1)：5-10.
2 张航向，臧益民，黄路，等.极化液给予时机对缺血/再灌注犬心脏功能及心肌损伤的影响.心脏杂志，2005，17(5)：419-423.
3 王登科，何福清，易玉新，等.老年人糖尿病的低血糖反应：附19例临床分析.中华老年医学杂志，1990，9(2)：75-77.
4 蒋建.现代急诊内科学.北京：科学出版社，1999，774-781.
5 李官明，张鹤，蒋清生.胰岛素致低血糖的临床分布特点.中原医刊，2004，31(17)：2-4.
6 赵福平.巯甲丙脯酸对非胰岛素依赖型糖尿病合并高血压患者的胰岛素敏感性影响.实用护理，1997，(5)：247.
7 陶惠容，韦美娥.低血糖反应临床分析及护理.护士进修杂志，2000，15(2)：146-147.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院老年内分泌科