扩裂及电切治疗创伤性后尿道狭窄/闭锁的护理

【关键词】  尿道狭窄;电切治疗;护理

尿道狭窄是泌尿外科常见病。根据狭窄部位分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。后尿道狭窄是指膜部尿道及前列腺部尿道狭窄，多由骨盆骨折引起。我们采用斑马导丝引导、Teflon扩张器扩裂及电切治疗创伤性后尿道狭窄，效果良好。现将护理方面的体会总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组5例均为男性，年龄23～65岁，均为外伤骨盆骨折所致，病程3个月～20年，3例接受过尿道会师，2例接受过尿道吻合术;1例合并膀胱结石、膀胱大腿根部内侧尿瘘，1例尿道闭锁。采用顺行及逆行造影明确诊断，狭窄部位在膜部及膜上部，狭窄长度在2 cm以内。

　　1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，先用8.0/9.8 F输尿管镜了解狭窄情况，试插斑马导丝作为引导物，置入引导物成功后，循序用8 F～24 F Teflon扩张器扩裂狭窄瘢痕，置入24 F电切镜进入膀胱，边后退边观察，电切瘢痕。尿道闭锁时，采用自制的16 F金属导尿管(头端打孔可容4 F～6 F输尿管导管通过)自膀胱造瘘口从尿道内口插入后尿道至梗阻部位，持续冲洗保持视野清晰。适当活动金属导尿管探头，窥镜下见尿道闭锁处活动凸起，固定金属导尿管，用4 F或6 F输尿管导管(头端剪成锐利斜面)或金属导丝刺穿梗阻部位，使镜下见到输尿管导管头端，经输尿管导管引导斑马导丝进入膀胱，再扩裂并电切瘢痕。经处理后尿道狭窄消失，切除镜在尿道内移动没有紧握感，狭窄部位僵硬感消失，局部变软有弹性，留置20 F硅胶Foley尿管4周[1]。

　　2 结果

　　5例术后均留置导尿管4周，拔管后排尿通畅，尿线粗，1例有压力性尿失禁，2例术后常规尿道扩张，术后合并尿道热1例，无尿外渗及附睾炎。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 心理护理 尿道狭窄/闭锁的患者大多接受过多次治疗，对再次手术出现恐惧，担心手术不成功，对此次治疗既希望一次成功，又担心术后复发。因此，应主动向患者介绍此次手术的原理，只需经尿道手术，与传统的开放性手术相比，具有创伤小、恢复快、成功率高等优点。并详细讲解注意事项及术后可能发生的并发症，从而消除顾虑，增强治病信心。以良好的心态积极配合医务人员做好治疗。

　　3.1.2 术前备皮及肠道准备 应注意避开下腹及会阴部瘢痕，即要剔尽会阴部毛发，又不损伤皮肤。手术前一天用肥皂清洗会阴部皮肤，有膀胱造瘘管的患者用松节油擦去污垢。手术当日清晨行普通灌肠，清除肠道积粪。

　　3.1.3 膀胱冲洗 对带管的患者，应于术前一周用生理盐水加庆大霉素加强膀胱冲洗，保持引流通畅。术前留取尿液行细菌培养及药物敏感试验，并根据试验结果选择有效抗生素。根据患者情况选择适当粗细的导尿管术后置管用。一般18 F～20 F，过细则起不到支撑及止血作用，过粗则会压迫尿道，分泌物引流不畅，易致感染和尿道再狭窄。

　　3.1.4 术前禁食水 术前常规禁食10 h，禁水4 h。

　　3.2 术后引流管护理[2]

　　3.2.1 导尿管的护理 术后需常规留置导尿管，时间较长，有可能引起泌尿系感染、结石、附睾炎等并发症。留管时间为4周，因此，术后加强导尿管的护理是很重要的，保持引流管通畅，是预防感染的有效措施。每日按时更换引流袋，并严格无菌操作，应用生理盐水持续膀胱冲洗，并注意观察冲洗液的颜色变化，根据情况冲洗2～3天。少数患者因术中未能完全清除膀胱内一些组织碎片及血块，术后阻塞尿管致引流不畅，在采用挤捏引流管无效时，在无菌操作下，用适当压力、适量生理盐水反复冲洗，可达到排除阻塞物的目的。留置尿管及集尿袋应妥善固定，防止扭曲、受压或脱落，在翻身及活动时引流袋应低于膀胱位置，以免尿液反流。

　　3.2.2 膀胱造瘘管的护理 由于患者经多次手术，腹部瘢痕多，膀胱造瘘口不易愈合，易发生渗尿，定期消毒造瘘口周围皮肤，及时更换造瘘口敷料，保持清洁干燥，注意上下引流管引流通畅。

　　3.2.3 尿道口的护理 保持尿道口的清洁是防止感染的重要措施，由于尿道分泌物常顺着尿管流到尿道口干燥结痂而导致引流不畅及感染。因此，除及时清除尿道口的血迹及分泌物外，每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2～3次，取得了较好的效果;同时观察尿道口分泌物的性状，必要是做分泌物培养，有异常时及时处理。术后除加强全身及引流管的护理外，还应鼓励患者多饮水，保证每日尿量在1 500 ml以上，起到体内冲洗作用，减少尿路感染，防止结石的发生。

　　3.3 并发症的观察与护理

　　3.3.1 附睾炎 附睾炎是长期留置尿管的常见并发症，与尿管压迫尿道分泌物引流不畅，逆行感染有关，在口服或静脉用抗生素时也可发生。因此，遇有患者在体温升高时应注意观察阴囊有无红肿或触痛。

　　3.3.2 尿外渗 腔内治疗特别是行冷切或电切时，有发生尿外渗的可能，因此，术后应特别观察患者会阴部及阴囊有无肿胀，下腹是否饱满、压痛。如有尿外渗，术后短期内静脉应用甘露醇和局部热敷可促进水肿的消退。

　　3.4 后期的护理和随访

　　3.4.1 拔管的护理 拔管后患者常有尿频、尿急和尿痛等刺激症状，此时患者惧怕排尿，不敢排尿，而限制饮水。因此，在拔管前从尿管内注入生理盐水200～300 ml，拔尿管后立即让患者排尿，可起到冲洗尿道分泌物、清洗尿道的作用;同时要嘱患者多饮水，增加尿量，可减少刺激症状;有学者认为在排尿过程中间断捏压尿道，阻断排尿，使尿道反复软扩张，有助于减少术后再次狭窄的发生。

　　3.4.2 出院指导 嘱患者随时注意观察排尿情况，特别是刚出院3个月以内，如有排尿费力，尿线变细、射程变短等，应尽快到医院处理。有的患者术后一段时间需定期扩张尿道。

【参考文献】
  　　1 庞玉玲，王蓉，刘湘林，等.腔内技术治疗尿道狭窄/闭锁的护理，西南国防医药，2001，11(2)：123-124.

　　2 黄健，李逊.微创泌尿外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，251-253.